≡× МЕНЮ

• Водоснабжение
• Насосы
• Очистка воды
• Колодцы
• Фильтры

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в матку. Женское здоровье Что такое эко и пэ

Изобретение относится к области медицины, а именно к области гинекологии и репродуктологии, и касается способа отбора пациенток с синдромом "пустых" фолликулов (СПФ) для проведения программы ЭКО и ПЭ донорскими ооцитами. Способ осуществляется посредством определения в фолликулярной жидкости у пациенток с СПФ содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1) и человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле:

ДП=ехр(ПП)/1+ехрПП), где

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-1+0,136×чХГ

Ехр - экспоненциальная функция,

и при показателе ДП меньше 0,5 развитие СПФ носит абсолютный характер и пациентке рекомендуют донацию офитов, при ДП более 0,5 развитие СПФ носит спорадический характер и пациенте рекомендуют повторные лечебные циклы ЭКО. Преимущество изобретения заключается в разработке способа прогнозирования проведения ЭКО и ПЭ. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и репродуктологии, и найдет применение в программах ЭКО и ПЭ с целью повышения частоты наступления беременности.

Накопленным за последние 25 лет опытом лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ доказана его высокая эффективность. Если в 70-х - начале 80-х годов проводилось описание лишь единичных случаев успешного лечения больных методом ЭКО, то в настоящее время необходимо признать, что благодаря его внедрению в практику появилась реальная возможность эффективно преодолевать практически все известные формы женского и мужского бесплодия (Овсянникова Т.В. и соавт., 1998; Орлов В.И. и соавт., 2000). В медицинской науке известны единичные методы лечения, которые столь стремительно претерпевали эволюционные изменения, направленные на преодоление глобальных проблем, возникавших на этапе их становления. При всей неопровержимости доказательств успешности и состоятельности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки после успешного рождения первого ребенка, репродуктологи столкнулись с серьезными трудностями, ограничивающими широкое распространение метода (Аншина М.Б., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Айламазян Э.К. и соавт., 2000).

Почти два десятилетия прошло с тех пор, как впервые Coulam et al., (1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия. Возникновение этого синдрома спорадическое, и в настоящее время не может быть диагностировано (ни эндокринологически, ни сонографически) по какой-то определенной реакции яичников на стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J, и соавт., 1999; Zreik Т.О. и соавт., 2000).

Существуют разноречивые мнения в отношении этиологического фактора, механизмов развития, диагностики и способов лечения данного синдрома. Несмотря на огромный интерес со стороны репродуктологов к этому «феномену», он остается до настоящего времени малоизученным.

При относительно низкой частоте встречаемости СПФ практически нерешенными являются вопросы, связанные с выбором дальнейшей тактики ведения больных, целесообразностью последующих программ ЭКО и необходимостью использования донорских ооцитов. Развитие ооцитов в растущем пуле фолликулов во многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются из крови или секретируются клетками гранулезы гормоны и факторы роста (Светлаков А.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1998). Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий развития фолликула (Боярский К.Ю., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Чернуха Г.Е. и соавт., 1996). Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, в котором развивается ооцит. Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие ооцита (Феськов А.М., 1990; Воробьева О.А. и соавт., 1998; Потин В.В. и соавт., 1993). Несмотря на значимость полученных в настоящее время данных, а именно возможность прогнозирования синдрома «пустых» фолликулов по гормональному составу крови, в конкретном лечебном цикле, нет уверенности в его повторном развитии в других циклах стимуляции.

Отсутствие четкой тактики ведения пациенток с СПФ создает прецеденты многократной безуспешной стимуляции яичников, что отрицательно влияет как на здоровье и психоэмоциональное состояние женщин, так и на материальное положение семьи. Помимо этого, отсутствие своевременных четких указаний со стороны врачей о целесообразности использования донорских ооцитов откладывает проведение необходимой программы на неопределенный срок и, как правило, решается самостоятельно пациенткой после серии неудачных попыток ЭКО.

В тех случаях, когда религиозные, культовые и этнические убеждения противоречат использованию донорских ооцитов, пациентка обрекается на «многолетние скитания» в медицинских центрах различного уровня. Все вышеизложенное явилось основанием для изучения данного синдрома, поиска и разработки дифференцированной тактики ведения пациенток, что и определило цель и задачи наших исследований.

В доступной научно-медицинской и патентной литературе нами не выявлены методики, позволяющие проводить аргументированный отбор женщин с синдромом СПФ для включения в следующие циклы программ ЭКО и ПЭ. Это послужило основанием считать заявляемое изобретение не имеющим прототипа.

Задача изобретения: разработка объективного и доступного, для широкого применения, позволяющего провести дифференцированный отбор пациенток с «абсолютной» и «спорадической» формами синдрома «пустых» фолликулов, что обоснует проведение у данного контингента больных программы «Донация ооцитов» с целью получения желанной беременности.

Поставленная задача решается тем, что у больной с синдромом «пустых» фолликулов производят исследование фолликулярной жидкости, в которой определяют уровень фолликулостимулирующего гормона, уровень инсулиноподобного фактора роста-I, уровень человеческого хорионического гонадотропина и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле: ДП=ехр(ПП)/(1+ехр(ПП)), где:

Ехр (х) - экспоненциальная функция,

ПП - промежуточная переменная, рассчитываемая по формуле:

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-I+0,136+чХГ, где:

ФСГ - ровень фолликулостимулирующего гормона в фолликулярной жидкости, мМЕ/мл;

ИПФР-I - уровень инсулиноподобного фактора роста в фолликулярной жидкости, нг/мл;

чХГ - уровень человеческого хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости, МЕ/мл,

если полученное значение ДП меньше 0,5, то у данной конкретной пациентки развитие синдрома «пустых» фолликулов является следствием нарушенных процессов фолликуло- и оогенеза и носит «абсолютный» характер, поэтому ей рекомендуют донацию ооцитов, а при значении ДП более 0,5 развитие СПФ носит случайный «спорадический» характер и возможно проводить повторные лечебные циклы ЭКО, с целью получения собственных ооцитов.

Промежуточная переменная вводится для упрощения записи основной диагностической формулы.

С целью проведения дифференциальной диагностики осуществляется сравнительный анализ содержания местных внутрияичниковых регуляторов антральной жидкости при помощи вышеуказанной формулы, полученой с использованием метода «логит регрессии», согласно негауссовскому распределению исходных данных. Использование математической обработки позволило нам выделить специфические для синдрома «пустых» фолликулов достоверно значимые факторы внутрияичниковой регуляции (ФСГ-фолликулостимулирующий гормон, чХГ - хорионический гонадотропин человеческий и ИПФР-I - инсулиноподобный фактор роста). Нашими исследованиями было доказано, что существуют две формы синдрома «пустых» фолликулов: «спорадическая» и «абсолютная».

Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между содержанием в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, а в антральной жидкости - ФСГ, чХГ и ИПФР-I, в необходимом адекватном количестве, и полноценным фолликулогенезом. Выявленные различия, очевидно, связаны с обеспечением наиболее благоприятных условий для развития ооцитов в доминантном фолликуле в связи с важной ролью вышепредставленных регуляторов в процессах фолликулогенеза. Включение этих регуляторов в формулу имеет также и определенный биологический смысл. Согласно данным литературы (Enien W.M. и соавт., 1998; Roche J.F., 1996) фолликулостимулирующий гормон, иммунореактивный хорионический гонадотропин, а также инсулиноподобный фактор роста-I, ответственны за селекцию полноценного доминантного фолликула и подготовку кумулюс-ооцитного комплекса к последующей овуляции. Концентрация этих регуляторов определялась иммунофлюоресцентным методом с использованием специфических тест-систем. Сопоставительный анализ результатов иммунофлюоресцентных исследований с их дальнейшей математической обработкой свидетельствуют о большей информативности вышеописанной методики с целью отбора пациенток с синдромом «пустых» фолликулов: с его «абсолютной» и «спорадической» формами и в зависимости от полученных данных разрабатывать дальнейшую дифференцированную тактику их ведения в программах ВРТ.

Совпадение прогностических и диагностических критериев при отрицательном результате даже однократной пункции яичников (отсутствие ооцитов) является свидетельством «абсолютной» формы СПФ. При значениях дифференциального показателя, рассчитанного по фолликулярным маркерам менее 0,5 отсутствует целесообразность проведения дальнейших гонадотропных стимуляций и показано использование «донорских» ооцитов. Однако отсутствие диагностически значимого подтверждения «абсолютной» формы СПФ создает возможность продолжения лечебных циклов программ ВРТ.

Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003), а также с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat. Достоверность дифференцированного отбора пациенток с «абсолютной» формой СПФ составляет 66,1%.

Анализ точности дифференциального показателя ДП приведен ниже:

ТОЧНОСТЬ (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)	ЛП/(ЛП+ИО) 66,10%
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИП/(ИП+ЛО)	ЛО/(ИП+ЛО) 68,57%
СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИО/(ИО+ЛП)	ИП(ИП+ЛП) 62,50%
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ	ИО/(ЛО+ИО) 37,50%
ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ	31,43%
ТОЧНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ	72,73%
ТОЧНОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ	57,69%

где: ИП - число истинно положительных случаев в выборке,

ИО - число истинно отрицательных случаев,

ЛП - число ложноположительных случаев,

ЛО - число ложноотрицательных случаев.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Больная Р-ва, история болезни №2341/222 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 8 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1987 г. перенесла правостороннюю тубэктомию и субтотальную резекцию левого яичника по поводу трубной беременности справа, в 1992 г. резекцию правого яичника по поводу его кистозного изменения.

С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. При УЗ-исследовании определяли динамику роста лидирующего фолликула или когорты фолликулов и толщину эндометрия в соответствии с протоколом. У данной больной было зарегистрировано на момент проведения пункции 2 лидирующих фолликула в правом яичнике. Толщина эндометрия составила 8,5 мм.

По достижению зрелости фолликулами (на основании данных ультразвукового и гормонального мониторинга) пациентке назначена овуляторная доза ХГ («Прегнил») в количестве 5000-10000 ЕД. Момент назначения ХГ определяется в зависимости от срока достижения лидирующим фолликулом диаметра не менее 18 мм.

Аспирацию ооцитов и фолликулярной жидкости производили через 36 часов после введения овуляторной дозы ХГ раздельно из правого и левого яичника. С целью получения ооцитов из фолликулов яичников и фолликулярной жидкости производили трансвагинальную пункцию с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц ультразвукового аппарата Aloka SSD-500.

При пункции фолликулов не было получено ни одного ооцита. В антральной жидкости, аспирированной из фолликулов, определили уровень ФСГ, чХГ и ИПФР-I иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland), «чХГ-ЭКО-ТЕСТ» (000 «Диатех-ЭМ», Россия), DSL-10-2 800 (группа компаний БиоХимМак, Россия), соответственно. Полученные концентрации этих внутрифолликулярных регуляторов: ФСГ-5,6 мМЕ/мл; ИПФР-I - 105,7 нг/мл; чХГ - 38 МЕ/мл, с целью исключения случайности выявленного синдрома «пустых» фолликулов у обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(-6,30726)/(1+ехр(-6,30726))=0,001819708.

Согласно полученному дифференциальному показателю (0,001819708), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».

Больная В-ва, история болезни №1389/158 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 7 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1997 г. перенесла правостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности справа, в 1999 г. левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева.

На этапе обследования перед программой ЭКО выявлен уреаплазмоз, гарднереллез, проведено противовоспалительное лечение (с эффектом). С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 9 лидирующих фолликулов. Толщина эндометрия 7,1 мм.

Больной была произведена пункция фолликулов и аспирация их содержимого, исследование которого не выявило ни одного ооцита, на основании чего был клинически подтвержден в данном цикле стимуляции синдром «пустых» фолликулов. Произведено определение уровней биологически активных веществ в антральной жидкости: ФСГ - 2,8 мМЕ/мл; ИПФР-I - 90 нг/мл; чХГ - 45 МЕ/мл. У обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(-5,60152)/(1+ехр(-5,60152))=0,003678681.

Согласно полученному дифференциальному показателю (0,003678681), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».

Больная С-ва, история болезни №769/56 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 5 лет. Из анамнеза известно, что больная в 2000 г. перенесла левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева, в 2001 г. пластика правой трубы матки по поводу трубной беременности справа.

На этапе обследования перед программой ЭКО сопутствующей патологии не выявлено. С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 5 лидирующих фолликула в левом яичнике и 2 - в правом. Толщина эндометрия 11,2 мм.

Пункция фолликулов и аспирация их содержимого клинически подтвердили существование у представленной больной, в данной программе, СПФ, так как исследование пунктата не выявило ни одного ооцита.

С целью уточнения дальнейшей тактики ведения этой пациентки произведено определение уровней биологически активных веществ в полученной антральной жидкости: ФСГ - 3 мМЕ/мл; ИПФР-I - 78,2 нг/мл; чХГ - 70 МЕ/мл, у обследуемой пациентки проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(0,20268)/(1+ехр(0,20268))=0,550496268.

Выявленный дифференциальный показатель более 0,5 свидетельствовал о существовании у данной больной «спорадической» формы синдрома «пустых» фолликулов, поэтому в дальнейшем ей рекомендовано провести повторные лечебные циклы ЭКО с целью получения собственных ооцитов.

В ходе данного исследования нами было обследовано 158 супружеских пар, обратившихся в Центр репродукции человека при Ростовском НИИ Акушерства и Педиатрии за период с 1996 г. по 2004 г., с целью проведения программ, включенных в перечень вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин из 158 супружеских пар, включенных в настоящее исследование, в обеих группах колебался от 21 до 46 лет. Средний возраст женщин 1 группы составил 32,12±4,59, 2 группы - 31,18±3,69. Все пациентки, включенные в обследование, были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (контрольную) составили 82 женщины, проведенные по стандартной методике в программах ВРТ, с полноценной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Во вторую (основную) группу были включены 76 больных с диагностированным синдромом «пустых» фолликулов в момент пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении лечебных циклов программ ВРТ, с использованием стандартных протоколов ведения. Из 76 пациенток с синдромом «пустых» фолликулов у 46 женщин ни в одной из последующих попыток гонадотропной стимуляции аспирировать ооциты не удавалось («абсолютная» форма СПФ), в то время как у 30 обследуемых все же удалось получить ооциты в последующих программах ВРТ («спорадическая» форма СПФ).

Учитывая тот факт, что состав фолликулярной жидкости, в определенной мере, отражает гормональный состав крови (за счет гонадотропных гормонов, попадающих в яичник с током крови и стероидных гормонов, вырабатываемых в яичнике), ожидаемыми явились различия, выявленные нами в составе антральной среды у обследуемых контрольной и основной групп.

Результаты исследования гормонов в фолликулярной жидкости обследованных женщин основной группы свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в уровне ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона по сравнению с аналогичными показателями у пациенток группы сравнения (таблица 1).

Таблица 1. Содержание гормонов в фолликулярной жидкости яичников у пациенток клинических групп
Гормоны	Контрольная группа n=82	Основная группа n=76	Вероятность ошибки (p)
Содержание гормонов (медиана и интерквартильный размах)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л	1,7	1,6	0,631018
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), мМЕ/л	2,8	2,9	0,258362
Пролактин, мМЕ/л	855,0 (673,3-1124,0)	466,5 (400,0-640,0)	0,000036
Хорионический гонадотропин (чХГ), мМЕ/мл	184,0 (128,6-275,3)	58,9 (40,0-90,5)	0,000001
Прогестерон, нмоль/л	11370,0 (10655,0-11940,0)	11080,0 (10530,0-11890,0)	0,290423
Эстрадиол, нмоль/л	1654,0 (1385,5-1780,0)	1610,0 (1428,5-1714,5)	0,756587
Тестостерон, нг/мл	22,9 (22,0-23,6)	23,8 (20,9-25,0)	0,117182

Несмотря на отсутствие достоверных различий, более высокие концентрации ЛГ, прогестерона и эстрадиола, на фоне относительно сниженных показателей ФСГ и тестостерона, регистрируются у пациенток с полноценным фолликулярным аппаратом. При этом у обследуемых нами также проведен сравнительный анализ уровней интрафолликулярных регуляторов фолликуло- и оогенеза (эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста I, ингибин А). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о неравноценности их распределения в «пустых» и полноценных фолликулах (таблица 2).

Результаты проведенных исследований, подчеркивают особую важность определения содержания таких биохимических субстратов антральной среды, как чХГ и ИПФР-I.

В таблице 3 приведены показатели интрафолликулярных регуляторов у пациенток с отрицательными результатами пункции фолликулов при всех последующих программах ВРТ (2-а подгруппа) и с результативными циклами (при пункции фолликулов в повторных лечебных циклах ЭКО удалось аспирировать ооциты) (2-б подгруппа).

Как видно из данных, представленных в таблице 3, концентрация лютеинизирующего гормона и эстрадиола в фолликулярной жидкости, аспирированной у пациенток с положительным результатом пункции, была достоверно выше, а тестостерона, напротив, достоверно ниже, чем у обследуемых в нерезультативных циклах. Эти различия, по-видимому, отражают суть патологического состояния, поскольку известно, что рост фолликулов и созревание в них ооцитов зависят от сложной цепи гормональной и факторной регуляции репродуктивной функции на различных этапах их поступательного преобразования. Антральная среда, в которой развивается фолликул, претерпевает циклическую трансформацию, зависимую от фазы менструального цикла и стадии развития фолликула.

Экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение вне организма) с последующим переносом эмбрионов в полость матки. ЭКО и ПЭ прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод лечения бесплодия. Данный метод лечения в последние годы приобретает все большую популярность в связи с развитием современной ультразвуковой аппаратуры, позволяющей следить за развитием фолликула, определять время его созревания и получать яйцеклетки путем практически безопасной манипуляции - пункции через своды влагалища.
Первому ребенку, рожденному с помощью ЭКО в 1978 г., Луизе Браун, в августе 1998 г. исполнилось 20 лет. За этот период на разных концах планеты родилось более 5 тысяч детей.
Многих волнует вопрос о полноценности детей, рожденных после ЭКО. Частота врожденных уродств и хромосомных нарушений у детей, появившихся на свет после ЭКО, не превышает таковую в общей популяции. Таким образом, опасения высокой частоты хромосомных нарушений, высказываемые на заре эры ЭКО, оказались напрасными.
Беременность после ЭКО, по данным мировой статистики, наступает в 10-30 % случаев.
В основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.93 г. (раздел МШШ статья " Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона") указано, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона осуществляется в медицинских учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения проводится при наличии ниже перечисленных показаний:
1.Женское бесплодие:

• абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или не устраняемая хирургическими методами их непроходимость);
• бесплодие, обусловленное эндометриозом;
• эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное первикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
• абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или неполноценностью яичников (в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов).

2.Мужское бесплодие:

• олигоастенозооспермия 1-2 степени

3.Смешанные бесплодия:

• сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия.

В связи с тем, что лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий не входит в список гарантированных бесплатных медицинских услуг, то следует напомнить о том, что лечение сопряжено со значительными материальными затратами.
Стоимость медицинской услуги (одной попытки) составляет _________, дополнительно на лекарственное обеспечение уходит в среднем 700 у. е. (сумма определяется количеством лекарственных препаратов, используемых в программе ЭКО), что, в свою очередь, зависит от индивидуального ответа яичников на гормональную стимуляцию.
Еще раз стоит напомнить, что оплачивается сама медицинская услуга, а не результат лечения. Если выполнены все этапы ЭКО (мониторинг, пункция, эмбриология, эмбриоперенос), то медицинская услуга оказана в полном объеме. Для достижения беременности может потребоваться не одна попытка, а также, лечение бесплодия может оказаться безрезультатным.

Метод ЭКО представляет собой сложный процесс.
Схематично он может быть представлен следующими этапами:

ПЕРВЫЙ ЭТАП - это подготовительный этап к ЭКО , когда супружеская пара проходит обследование и подготовку к процедуре ЭКО. обследование супружеская пара может пройти по месту жительства.

ВТОРОЙ ЭТАП - мониторинг за ростом и созреванием фолликулов .
С этого практически и начинается лечение. На этом этапе проводится индукция суперовуляции (т.е. стимуляции я созревания нескольких яйцеклеток в одном менструальном цикле). Для успешного осуществления ЭКО необходимо получить сразу несколько зрелых яйцеклеток в течение одного менструального цикла. Такую возможность, обеспечивающую больше шансов на успех, представляет использование гормональных препаратов - декапептила, хумегона, прегнила, либо их аналогов. Эти препараты позволяют контролировать течение менструального цикла и с предельной точностью рассчитать время созревания яйцеклеток.
Женщины в возрасте до 40 лет, как правило, включаются в лечебный цикл с 17-21 дня менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции (индукции суперовуляции). С этого времени начинается введение препаратов (декапептила, либо его аналогов), которые подготавливают яичники к стимуляции. С 1-3 дня следующего менструального цикла используются препараты (хумегон, прегнил и их аналоги), которые непосредственно стимулируют рост фолликулов и созревание яйцеклеток, а также, рост эндометрия -внутреннего слоя матки, куда в последующем будет имплатироваться эмбрион. Женщины старше 40 лет включаются в лечебный цикл с 1 дня менструального цикла, в котором будет проводиться стимуляция яичников с использованием вышеперечисленных препаратов.
Рост фолликулов и созревание яйцеклеток на данном этапе оценивается при помощи ультразвукового и (по показаниям) гормонального моторинга. Все процедуры проводятся амбулаторно.

ТРЕТИЙ ЭТАП - пункция или аспирация фолликулярной жидкости, содержащей зрелые яйцеклетки. пункция фолликулов и забор яйцеклеток - это операция, которая может выполняться двумя способами.
Первый способ - через переднюю брюшную стенку (трансадоминально) при лапароскопии, требует госпитализации, проводится под наркозом и в настоящее врем, используется очень редко.
Второй способ - трансвагинальный, при котором пункция яичников осуществляется через влагалище с помощью специальной иглы под контролем ультразвукового исследования. Из-за своей минимальной травматичности и болезненности трансвагинальный способ пункции яичников более удобен для пациенток, выполняется амбулаторно с обезбаливанием по желанию пациентов. В день пункции в медицинский центр приходят оба супруга.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - эмбриологический.
Полученные во время пункции фолликулы яйцеклетки помещают в специальные чашки с питательной средой. Затем чашку помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с таковыми в материнском организме (точно такая же температура и содержание углекислого газа, кислорода). В то время, когда яйцеклетки находятся в инкубаторе; муж сдает сперму.
Обязательным условием является предварительное воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней. У большинства мужчин при 3-х дневном воздержании состав спермы и качество сперматозоидов бывают наилучшими.
Сперматогенез во многом зависит от воздействия неблагоприятных факторов. Качество спермы значительно ухудшается под влиянием никотина, алкоголя, профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций, при нервном и общем переутомлении. при острых и хронических заболеваниях. Планируя лечение в медицинском центре ЭКО, необходимо исключить влияние вредных факторов или свести его к минимуму. Необходимо помнить, что состав сперматозоидов полностью обновляется в течение трех месяцев. Поэтому, чем дольше мужчине удается соблюдать здоровый образ жизни, тем лучше результат.
Для ЭКО отбираются только сперматозоиды, совершающие поступательные движения. Оплодотворение яйцеклеток проводят через 4-6 часов после пункции фолликулов. Только один сперматозоид из десятков тысяч необходим для оплодотворения одной яйцеклетки. После объединения ядра яйцеклетки наступает стадия образования зиготы. Как правило, через 24 часа после слияния яйцеклетки и сперматозоида, отмечается первое дробление зиготы и возникает стадия 2-х бластомеров, или 2-х клеточного эмбриона.
Стадии 2-4-8 клеточных эмбрионов считаются оптимальными для переноса эмбрионов в полость матки.

ПЯТЫЙ ЭТАП - перенос эмбрионов в полость матки.
Перенос эмбрионов проводят через 48-72 часа специальными катеторами. Однако в некоторых случаях перенос можно осуществить и на более поздних стадиях, вплоть до образования морулы или бластоцисты. В полость матки рекомендуется переносить не более 3-4 эмбрионов, т.к. при переносе большего количества эмбрионов возможна имплантация 2-х и более эмбрионов. После переноса эмбрионов женщина получает больничный лист с диагнозом " Ранняя беременность, угроза прерывания". Больничный лист выдается на 14 дней, т.е. до первичной диагностики беременности.

ШЕСТОЙ ЭТАП - диагностика беременности.
Через две недели после переноса эмбрионов в полость матки диагноз " биохимическая беременность" можно поставить по уровню хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, который вырабатывается плодным яйцом. Этот метод более чувствителен, чем качественный метод определения ХГ в моче. Через 3 недели можно увидеть плодное яйцо в полости матки при ультразвуковом исследовании.
Успех ЭКО зависит от многих факторов: возраста супругов, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества спермы, характера, причин и длительности бесплодия. Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиции современной науки. От пациентов при лечении бесплодия методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скурпулезнейшее соблюдение всех назначений и рекомендаций врача.
Проведение процедуры ЭКО сопряжено с риском возникновения определенных осложнений, связанных с проведением индукции суперовуляции (стимуляции), получением яйцеклеток, а также связанных с наступлением беременности.
Осложнения, связанные с индукцией суперовуляции:
В программе ЭКО и ПЭ, как правило, применяется лекарственная стимуляция суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов. Схемы стимуляции суперовуляции могут быть самыми разнообразными, определяются лечащим врачом, доводятся до сведения пациентов. При проведении индукции суперовуляции можно получить как слабый ответ яичников (созревание 1-3 фолликулов), так и чрезмерный ответ яичников на гормональную стимуляцию (рост более 10-15 фолликулов). При слабом ответе яичников уменьшается вероятность получения достаточного количества качественных эмбрионов, что снижает процесс наступления беременности. При чрезмерном ответе яичников возможным осложнением индукции суперовуляции в программе ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных симптомов. Частота умеренной и тяжелой форм СГЯ у женщин, которые проходят лечение при помощи методов вспомогательной репродукции, составляет 3-4 % и 0,1 и 0,2 % соответственно.
Пациенты с умеренной формой СГЯ нуждаются в серьезном наблюдении (иногда в условиях стационара) и своевременном лечении, поскольку клиническая картина может быстро прогрессировать до тяжелых форм, особенно в случае наступления беременности. Пациенты с тяжелой формой СГЯ нуждаются в немедленной госпитализации и экстренном лечении. Лечение данного осложнения сопровождается дополнительными материальными затратами.

Осложнения, связанные с получением яйцеклеток

Забор яйцеклеток выполняют путем пункции через своды влагалища под ультразвуковым контролем. Описаны спорадическкие случаи кровотечений, в результате ранения кровеносных сосудов, перфорации кишечника.
Процедура получения ооцитов может привести к инфекционным осложнениям в малом тазу.
Возможность реактивации или рецидива инфекции в результате хирургических манипуляций, выполняемых на органах малого таза, является общепринятым фактом. Поскольку большинство пациенток, подвергающихся ЭКО, страдают механическим бесплодием в результате перенесенных воспалительных процессов, у большинства из них имеется риск повторной инфекции. Однако, риск инфекции после трансвагинальной аспирации ооцитов относительно низок.

Исход беременности после ЭКО

Раннюю диагностику беременности проводят на 14 день после переноса эмбрионов в полость матки по в плазме крови. При положительном результате еще через две недели проводят , определяется наличие плодного яйца в полость матки. Женщины, у которых беременность наступила после применения метода ЭКО и ПЭ, должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера- гинеколога по месту жительства.
Около 65% всех беременностей, наступивших в результате ЭКО, заканчивается рождением живых детей. Однако, часть беременностей, наступивших после ЭКО, может закончиться спонтанным абортом. Частота спонтанных абортов после ЭКО составляет около 26%. Причиной более высокой частоты спонтанных абортов после ЭКО могут быть следующие факторы:
- осложненный акушерский анамнез (длительный стаж лечения бесплодия с высокой частотой использования оперативных методов лечения);
- возрастные изменения в организме, которые влияют на вынашивание беременности, т.к. возраст женщин, проходящих лечение методом ЭКО в среднем выше, чем у женщин, у которых беременность наступила естественным путем;
- многоплодная беременность, частота которой среди женщин, прошедших лечение ЭКО, значительно выше, чем в популяции.
Более высокая частота спонтанных абортов в группе женщин, прошедших лечение методом ЭКО, объясняется также тем, что факт беременности у них устанавливается практически в первые недели после имплантации эмбриона, в то время как частота спонтанных абортов в популяции рассчитывается, как правило, начиная с 8- недельного срока беременности.
являются одним из самых серьезных осложнений ЭКО. Мировая статистика дает частоту эктопических беременностей после ЭКО около 5 %. Такая частота эктопической беременности после ЭКО не является неожиданностью, так как многие пациентки, подвергающиеся ЭКО, имеют измененные маточные трубы, воспалительные процессы в анамнезе, что повышает риск данного осложнения (при наличии маточных труб).

Обследование и подготовка к ЭКО

Перед началом лечения необходимо пройти первичную консультацию в Центре, во время которой специалисты определят объем обследования, выберут метод лечения и вы сможете обсудить с врачом все интересующие вас вопросы.
Обращаем ваше внимание, что обследование проводится нами в ваших интересах. Есть исследования, от которых нельзя отказаться, так как они направлены на выявление скрытой патологии и позволяют предупредить весьма серьезные осложнения для вашего здоровья. Без них мы не можем проводить лечение.

Вне зависимости от результатов предыдущих анализов необходимо будет повторить в нашем Центре!

• Обоим супругам:
• группа крови и резус- фактор
• анализы крови на RW, СПИД
  
• анализы крови на австралийский антиген
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• документы о проведенном ранее обследовании и лечении
• Мужу:
• спермограмма
• морфология и посев спермы
• анализ крови на а/т к вирусу гепатита С
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• коагулограмма (действительна 1 месяц)
• клинический анализ крови
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• мазки на флору и степень чистоты (действительны 1 месяц)
• посевы на хламидии, микоплазму, уреаплазму
  (при отсутствии инфекции действительны 6 месяцев.)
• мазок на атипию с шейки матки
• снимки матки и маточных труб (ГСГ)
• справку от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности

=>Если Вы состоите на диспансерном учете - необходимо получить справку от соответствующего специалиста о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО и вынашиванию беременности.
Ряд исследований позволяют уточнить диагноз, выработать лечебную тактику с учетом особенностей состояния вашего здоровья, причин бесплодия и в конечном итоге повысить вероятность наступления беременности. Объем этих исследований определяется врачом индивидуально и наши предложения в их отношении носят рекомендательный характер:

• Жене:
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5 день цикла)
• анализы крови на Прг (на 20-23 день цикла)
• анализы крови Т3, Т4, ТТГ, Прл, Тестостерон
• обследование на наличие антиспермальных антител
• анализ крови на наличие антифосфолипидных антител
• биопсия эндометрия
• Мужу:
• Морфология и посев спермы
• Обследование на наличие антиспермальных антител

При наличии полного обследования и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО, необходимо прийти на прием к врачу не позднее 19-20 дня менструального цикла для начала лечения.

Лечение бесплодия методом ЭКО или искусственной инсеминации проводится амбулаторно.

Материал предоставлен медицинским центром Авиценна

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Сущность способа прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ: в фолликулярной жидкости определяют содержание ФНО- и -ФРФ. Рассчитывают прогностический индекс (ПИ) по формуле: ПИ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, где Х - количество ФНО-, Y - количество -ФРФ. Получение результата меньше, чем 0,3038 свидетельствует о благоприятном прогнозе для оплодотворения in-vitro. При значении равном или большем, чем 0,3038 прогнозируют неблагоприятный исход оплодотворения in-vitro. Способ позволяет повысить точность и информативность прогноза программы ЭКО и ПЭ.

(56) (продолжение):

CLASS="b560m"FASOULIOTIS SJ et al. Maternal serum levels of interferon-gamma and interleukin-2 soluble receptor-alpha predict the outcome of early IVF pregnancies. Hum Reprod. 2004, 19(6), p. 1357-63, реф.

DRIANCOURT MA et al. Control of oocyte growth and maturation by follicular cells and molecules present in follicular fluid. A review. Reprod Nutr Dev. 1998, 38(4), p. 345-62, реф.

MCNATTY KP et al. Control of early ovarian follicular development. J Reprod Fertil Suppl. 1999, 54, p. 3-16, реф.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и найдет применение для прогнозирования оплодотворения in-vitro с целью повышения эффективности метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКОиПЭ).

Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004). Частота бесплодия в России составляет 10-15%, а в некоторых регионах превышает 15%-ный уровень, определенный проблемной группой ВОЗ как критический, влияющий на демографические показатели (Кулаков В.И., 1999). Сегодня все большее распространение в нашей стране и во всем мире получает метод лечения бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки. Если в 1987-1990 эффективность метода составляла 10-15% на один перенос эмбриона, то в настоящее время этот показатель увеличился до 25-35% случаев. Вместе с тем, в клиниках, применяющих метод ЭКО и ПЭ, продолжается поиск новых подходов повышения эффективности метода.

Программа ЭКО и ПЭ сложна в связи с тем, что она многоэтапная, но не все этапы можно объективно проконтролировать. В известной мере часть неудачных исходов ЭКО заложена в самой природе репродуктивного процесса человека, составляющего около 20% для супружеской пары в возрасте 20 лет (Никитин А.И.,1995). В связи с этим возникла идея стимуляции суперовуляции с целью получения большего числа яйцеклеток за счет применения гонадотропинов. Однако увеличение количества яйцеклеток влечет за собой другой отрицательный фактор - некоторые из них могут оказаться неполноценными, с нарушением оогенеза или хромосомной патологией, а другие могут стать на путь обратного развития в процессе фолликулогенеза. С целью улучшения качества ооцитов и предотвращения преждевременного их созревания за счет выброса эндогенного лютеинизирующего гормона в схему стимуляции суперовуляции включают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Fleming R. et al., 1990).

Весьма важным фактором для исхода ЭКО является состояние мужских половых клеток. В то же время значительный прогресс, связанный с внедрением в практику метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами заболеваний, ранее обреченным на абсолютное бесплодие (Леонов с соавт., 1999).

Готовность эндометрия - важнейшее условие успешной имплантации перенесенного в матку эмбриона (Tabibzadeh S. et al., 1995). При подозрении на наличие нарушений циклической трансформации эндометрия ряд авторов рекомендуют проводить предварительную терапию лекарственными средствами, содержащими прогестерон и эстрадиол (Ffrindler S. et al., 1992).

Очень важным фактором, влияющим на успешность имплантации эмбриона, является процесс его переноса в матку (Tomar et al., 2002). Но в настоящее время существуют различные типы катетеров, обеспечивающие проведение данной процедуры атравматично (Mansour R.T. et al., 2002). Кроме этого, проведение гистерскопии до проведения программы ЭКО позволяет оценить состояние стенок цервикального канала, эндометрия и в случаях наличия патологии произвести соответствующие оперативные вмешательства.

Существенным моментом, оказывающим влияние на успех имплантации эмбриона, является возраст женщины. Однако учитывая использование донорских ооцитов, частота успешных результатов программы ЭКО и ПЭ не различается у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста (Craft J., 1990).

Особое внимание следует уделить инфекционной заболеваемости, поражающей половую систему, что может приводить к нарушению оплодотворения in-vitro и наступлению беременности, препятствовать рождению здорового потомства (Steyaert С.R., et al., 2000). Поэтому существенным моментом в реализации программы ЭКО и ПЭ является своевременное выявление и лечение у супружеской пары инфекций, тесно связанных с репродуктивной системой, входящих в так называемый TORCH-комплекс (токсаплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, хламидиоз, сифилис, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз) (Кузьмичев Л.Н., 1998).

Определяющим фактором положительного результата программы ЭКО и ПЭ является состояние эмбриона, которое определяет успешность имплантации П (Lenz J.V. et al., 1996). В то же время для того чтобы получить эмбрионы хорошего качества, необходимо, чтобы развитие преовуляторного ооцита не было нарушено в условиях оплодотворения in-vitro.

Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что множество иммуноактивных цитокинов участвуют в процессах имплантации и плацентарного развития. Изменение материнского Т-хелперного (Th) клеточного ответа, необходимого для наступления нормальной беременности резко изменяется от реакции Thi- к Тh2-типа. Напротив, персистенция ответа Тh1-типа характерна для нарушения течения беременности ранних сроков (Hill J.A. et al., 1995). Это мнение поддерживается многими клиническими исследованиями (Marzi M. et al., 1996; Raghupathy R. et al., 2000; Makhseed M. et al., 2001), в которых убедительно показано, что повышение продукции периферическими лимфоцитами Th1 цитокинов наблюдается у женщин с неблагоприятными результатами программы ЭКО и ПЭ, в отличие от доминирования Th2 реакции, характерной для нормально протекающей беременности.

В то же время получены данные, свидетельствующие о том, что цитокины, в особенности факторы роста, содержащиеся в фолликулярной жидкости, являются важными модуляторами внутриовариальных процессов, регулирующими развития ооцита (Kane M.T. Morgan P.M. Coonan С. Peptide growth factors and preimplantation development// Hum. Reprod. Upd.- 1997-Vol.3 - 137-157).

Сниженное содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в фолликулярной жидкости было выявлено в группе бесплодных пациенток, имеющих эндометриоз, дисфункцию яичников и низкие результаты программы ЭКО и ПЭ (Cunha-Filho J.S.L., Lemos N.A., Freitas F.M., Kiefer K, Faller M.,Passos E.P. // Insulin-like growth factor (IGF)-l and IGF binding protein-1 and -3 in the follicular fluid of infertile patients with endometriosis Hum. Reprod.- 2003-18-423-428).

Некоторые исследователи связывают сниженные концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в фолликулярной жидкости с получением ооцитов и эмбрионов более высокого качества, увеличением частоты наступления беременности (Friedman C.I., Seifer D.B., Kennard E.A., et al.. Elevated level of follicular fluid vascular endothelial growth factor is a marker of diminished pregnancy potential // Fertil. Steril. - 1998-70-836-839; Barroso G., Barrionuevo M., Rao P. et al Vascular endothelial growth factor, nitric oxide, and leptin follicular fluid levels correlate negatively with embryo quality in IVF patients// Fertil. Steril.-1999-V.72-P.1024-1026).

Известно, что более высокие концентрации трансформирующего фактора роста (ТФР- b1) в фолликулярной жидкости достоверно связаны с успешным преэмбриональным развитием, повышенными уровнями имплантации эмбрионов и наступления беременности (van Rooij I.A.J., M.Broekmans F.J., te Velde E.R. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve// Hum. Reprod.- 2002-17-3065-3071).

Hammadeh M. E. и соавт. (2002) не обнаружили значимых изменений в концентрации колониестимулирующего фактора роста в фолликулярной жидкости при сравнительном изучении пациенток с различными факторами бесплодия (трубным, эндометриозом, бесплодием неясного генеза и мужским фактором) (Hammaden M.E., Ertan A.K., Zeppezauer M. et al.Immunoglobulins and Cytokines Level in Follicular Fluid in Relation to Etiology of Infertility and their.//AJRI 2002-47-82-90).

Однако общими недостатками перечисленных выше работ является: проведение определений факторов роста в фолликулярной жидкости в группах пациенток с различными этиологическими факторами женского и мужского бесплодия, иными словами, отсутствуют критерии включения и исключения в группы исследования по этиологическому принципу. В работах также отсутствует информация о показаниях к проведению программы ЭКО и ПЭ. Также существенным недостатком перечисленных выше работ следует признать отсутствие сведений о содержании факторов роста в фолликулярной жидкости в случаях остановки оплодотворения ооцитов или эмбрионов.

Таким образом, на сегодняшний день накоплены определенные сведения, свидетельствующие о возможном прогнозировании результатов программы ЭКО и ПЭ на основании определения содержания факторов роста в фолликулярной жидкости.

В то же время известно о том, что в группе пациенток с трубным бесплодием при проведении программы ЭКО отсутствие оплодотворения яйцеклеток in-vitro отмечается в 9% случаев, а остановка развития эмбриона в 8,4% случаев (Witkin, S.S et al., 1996). При этом следует особо подчеркнуть, что в России для абсолютного большинства пациенток основным показанием для программы ЭКО и ПЭ является трубное бесплодие.

В связи с чем необходима дальнейшая разработка способов, позволяющих проводить прогнозирование оплодотворения in-vitro, причем в первую очередь для данной категории пациенток, что является особенно актуальным в случаях применения дорогостоящих методов лечения бесплодии, к которым относится ЭКО и ПЭ.

Прототипом изобретения выбран способ оценки развития ооцитов путем исследования маркеров в фолликулярной жидкости, полученной во время пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении программы ЭКО и ПЭ, с целью определения исходов программы. Сущность данного исследования заключается в том, что в фолликуллярной жидкости определяют более высокие уровни инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и низкие интерлейкина-1, что свидетельствуют о благоприятном прогнозе для наступления беременности. (Mendoza С., Ruiz-Requena E., Ortega E., Cremades N., Martinez F., Bemabeu R., Greco, E., Tesarik, J.Follicular fluid markers ofoocyte developmental potential.// Hum. Reprod.-2002-17- 1017-1022).

Недостатками прототипа являются: во-первых, отсутствие четких критериев, при каких значениях исследуемых маркеров следует думать о неблагоприятном исходе программы ЭКО, что снижает точность и информативность данного способа; во-вторых, данное исследование проведено в группе пациенток без патологии со стороны репродуктивной системы, показанием для проведения программы ЭКО был мужской фактор бесплодия, в связи с чем оплодотворение in-vitro осуществлялось с помощью интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида, в то время как основными показаниями к проведению программы экстракорпорального оплодотворения является трубное бесплодие; в-третьих, отсутствуют сведения о пациентках, которым перенос эмбрионов не производился в связи с нарушенным оплодотворением in-vitro.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - повышение точности способа и его информативности.

Поставленная задача решается тем, что после проведения пункции фолликулов, аспирации их содержимого и выделения ооцитов проводится определение средних концентраций ФНО- и -ФРФ. Прогностический индекс (ПИ) получается при расчете формулы: ПИ=0,0027·Х+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·Х)0,1448, где Х- ФНО-, Y- -ФРФ. Значение ПИ равное или больше, чем 0,3038 свидетельствует о том, что оплодотворения in-vitro будет нарушено. Достоверность полученной формулы - P-value: 2,299e-8

Технический результат, получаемый в результате проведения прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ данным способом, заключается в том, что:

1) существенно повышается точность и информативность прогноза исходов программы ЭКО и ПЭ на ранних этапах ее выполнения;

2) можно провести исследование полученного материала во время пункции (фолликулярную жидкость и клеток, содержащихся в ней) с целью своевременного обследования пациентки;

3) повышается результативность следующих программ ЭКО с помощью проведения этиотропной терапии пациентки с учетом результатов обследования;

4) можно принять своевременное решение об интрацитоплазматической инъекции сперматозоида с целью улучшение результата оплодотворения in-vitro;

5) снижается психологическая нагрузка на пациентку, ожидающую информацию о результатах оплодотворения in-vitro и дне переноса эмбрионов вследствие раннего предупреждения о возможном неблагоприятном исходе оплодотворения.

6) снижается лекарственная нагрузка на пациентку за счет исключения ее из программы ЭКО и ПЭ.

Критерием успеха одного из наиболее важных этапов программы ЭКО является получение эмбрионов хорошего качества. В то же время развитие эмбриона in-vitro напрямую связано с состоянием ооцита и интровариальными процессами, обеспечивающими его развитие, которые происходят, как было отмечено выше, при непосредственном участии факторов роста, определение содержания в фолликулярной жидкости которых может способствовать прогнозированию исходов программы ЭКО и ПЭ на ранних этапах ее проведения.

С целью разработки способа прогнозирования результатов программы ЭКО и ПЭ нами было проведено исследование содержания в фолликулярной жидкости факторов роста - ФНО- и -ФРФ в 637 фолликулах у 75 пациенток с трубным фактором бесплодия, обратившихся в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. Из 36 пациенток (1 группа) оплодотворение in-vitro было нарушено на этапе развития яйцеклеток в 61,2% (22) случаев, а на этапе развития эмбрионов в 38,8% (14). Перенос эмбрионов в данной группе не проводился. Во вторую группу исследования были включены 39 пациенток, у которых оплодотворения in-vitro протекало нормально и закончилось переносом эмбрионов. Прогностическая формула (ПИ) была получена на основании сравнительного анализа средних концентраций ФНО- и -ФРФ в группах пациенток с произошедшим оплодотворением in-vitro и с отсутствием оплодотворения in-vitro. Математический анализ проводился с помощью программного обеспечения PolyAnalist 3.5 (Megaputer Intelligence).

Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению нарушений оплодотворения in-vitro посвящены лишь единичные исследования, сводящиеся к определению неблагоприятного влияния жидкости, содержащейся внутри гидросальпинкса, на развитие и имплантацию эмбриона в эксперименте (Arrighi C.V. et aL, 2001, Carrasco I.et al., 2001, Ajonuma L.C. et al., 2003). В других работах нарушение оплодотворения при культивировании ооцитов связывают с клеточными или генетическими нарушениями, которые называют «фактор ооцита», причем, как подчеркивают сами авторы, данные выводы требуют дальнейшего уточнения (Levran D. et al., 2002).

В то же время большинство пациенток, страдающих трубным бесплодием, имеют хронический воспалительный процесс, который вызывает у них спаечную болезнь органов малого таза. Спайки органов малого таза могут быть последствием реконструктивно-пластической хирургии или тубэктомии. Назначение гонадотропинов во время контролируемой стимуляции суперовуляции может быть одним из факторов, способствующих обострению хронического воспалительного процесса придатков матки, что ведет к появлению клеточных и плазменных медиаторов воспалительного процесса - цитокинов, к которым относятся факторы роста ФНО- и -ФРФ.

ФНО- и -ФРФ, содержащиеся в фолликулярной жидкости, могут быть секретированы клетками гранулезы и лейкоцитами: В-лимфоцитами, моноцитами, естественными киллерами, количество которых увеличено при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Теоретически, они также могут попадать в фолликулы из перитонеальной жидкости за счет диффузии через овариальную капсулу в случаях воспалительного процесса органов малого таза, однако эти данные в настоящее время в литературе отсутствуют. Вместе с тем исследование Cheong Y.C. с соавт. (2002) свидетельствует о высоких концентрациях ФНО- в перитонеальной жидкости при спаечной болезни органов малого таза, что может также оказывать негативное влияния на процессы оогенеза. Факторы роста могут оказывать действие на клетки фолликула различными путями: аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринным (Mandrup-Poulsen Т. et al., 1995; Vinatier D. et al., 1995). ФНО- может вызвать снижение функции яичников на фоне воспалительного процесса в связи ингибированием стимулируемого гонадотропином стероидогенеза в недифференцированных овариальных клетках вследствие снижения секреции аденилилциклазы и ц-АТФ (Terranova P.F., Rice V.M., 1997). Кроме этого, повышенные концентрации ФНО- в фолликулярной жидкости приводят к апоптозу (Matsubara H. et al, 2000).

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о ингибировании продукции эстрогенов ФНО- (Pottratz S.T. et al., 1994). Более того, установлено, что ФНО- ингибирует продукцию прогестерона желтым телом и вызывает атрезию фолликула (Buscher U. et al., 1999, Nash M. A.et al., 1999; Yeh J. and Adashi E.Y., 1999; Doraiswamy V. et al, 2000). Увеличение концентрации ФНО- в фолликулярной жидкости может отрицательно влиять на овуляцию и на оплодотворение in-vitro (Cianci A. et al., 1996) и оказывать эмбриотоксический эффект (Sung L. et al., 1997). С другой стороны, известно, что яичник является органом с чрезвычайно высоким уровнем ангиогенеза (Redmer, D.A. and Reynolds, L.P., 1996) и рост сосудистой части тека-ткани фолликулов регулируется -ФРФ (Schams D. et al., 1996). Существует также гипотеза, что низкие уровни эстрогенов в сыворотке крови, недостаточные для пролиферации клеток, зависят от различных факторов роста, в том числе от -ФРФ (Hermenegildo С., Сапо А., 2000). Имеются также сведения о важном значении -ФРФ для предимлантационного развития эмбриона (Chai N. et al., 1998).

Проведенные исследования позволили установить зависимость между концентрациями ФНО- и -ФРФ в фолликулярной жидкости и оплодотворением in-vitro. Определение содержания указанных факторов роста позволяет прогнозировать результат оплодотворения in-vitro на ранних этапах проведения программы ЭКО и ПЭ.

Подробное описание способа и примеры его конкретного применения.

Для реализации способа используют следующую аппаратуру: стандартный набор оборудования и оснащения для лабораторий ЭКО и ПЭ, фотометр (Victor, 1420 Multilabel counter, Wallac, Финляндия). Уровень концентраций в фолликулярной жидкости цитокинов определяли с помощью коммерческих тест-систем ФНО- (CytElisa) и -ФРФ (ACCUCYTE) (CYTIMMUNE, Science INC., США).

Стимуляция суперовуляции проводится по «короткому протоколу» с использованием аналога гонадолиберина (Диферелин, Бофур Ипсен) в ежедневной дозе 0,1 мг, который назначается в первый день менструального цикла после ультразвукового исследования. На следующий день начинают стимуляцию фолликулогенеза введением препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (Пурегон, Органон) в суточной дозе 150-250 ME. Стимуляция проводят до дня достижения лидирующими фолликулами диаметра 18 мм, определяемого при трансвагинальной эхографии, после чего назначают инъекцию «овуляторной дозы» хорионического гонадотропина (Прегнил, Органон).

Через 35-36 часов после инъекции хорионического гонадотропина проводится трансвагинальная пункция фолликулов и аспирация преовуляторных ооцитов. Трансвагинальная пункция производится в гинекологическом кресле с помощью ультразвукового аппарата «ALOKA SAL500» (Япония). Промежность и влагалище дезинфицируются. Пациентку укрывают простынями, оставляя открытой промежность. С помощью влагалищного датчика с установленной на нем специальной насадкой для пункционной иглы проводится ультразвуковое исследование органов малого таза для выбора оптимальной позиции расположения пункционной траектории. После определения правильного направления пункционной траектории через просвет насадки влагалищного ультразвукового датчика проводится пункция содержимого фолликулов с помощью иглы. Аспирация содержимого фолликулов производится с использованием вакуум-отсоса, под давлением 80 мм рт.ст., обеспечивающим поступление аспирата в стерильные пробирки. Полученную фолликулярную жидкость передают эмбриологу для идентификации и выделения из нее ооцитов. Подготовка спермы проводится с использованием методики swim-up в среде Mtdium B1 (CCD, Франция). Аспирированные ооциты инсеминируются и культивируются в среде В2 INRA MEDIUM (CCD, Франция). Образцы фолликулярной жидкости центрифугируются при скорости 400 g в течение 10 минут и чистая фракция используется для определения в ней ФНО- и -ФРФ. Методика определения ФНО- и -ФРФ описана в инструкции производителя коммерческого набора.

Полученные значения ФНО- и -ФРФ подставляются в формулу расчета ПИ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, где Х - ФНО-, Y - -ФРФ, и если значение ПИ равное или больше, чем 0,3038, то прогнозируют неблагоприятный исход ЭКО и ПЭ, что является показанием для исключения женщины из программы и направление ее на дополнительное обследование.

Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.

Пациентка П-ва Л.В., 35 лет, история болезни №582/60, дата пункции фолликулов 14.06.01.

Диагноз: Хронический двухсторонний сальпингит. Состояние после сальпингоовариолизиса, сальпингостомии. Синдром Фитц-Хью-Куртиса. Вторичное бесплодие.

Средние концентрации составили ФНО-=20,5 пг/мл, -ФРФ=167,5 нг/мл.

После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ=-0,0501, что свидетельствовало о благоприятном исходе ЭКО. В результате культивирования ооцитов in-vitro были получены эмбрионы и осуществлен их перенос.

Пациентка Ч-ва Н.В. 28 лет, история болезни №4094/441, дата пункции фолликулов 19.06.02г.

Средние концентрации составили ФНО-=315,1 пг/мл, -ФРФ=1210,0 нг/мл.

После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ = 1,1933, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе ЭКО. В результате культивирования ооцитов оплодотворение in-vitro не произошло, эмбрионы получены не были.

Пациентка Ш-к И.В., 33 года, история болезни №2529/286, дата пункции фолликулов 13.04.02 г.

Диагноз: Состояние после 2-сторонней тубэктомии. Спаечная болезнь органов малого таза. Вторичное бесплодие.

Средние концентрации составили ФНО-=87,0 пг/мл, -ФРФ=482,3 нг/мл.

После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ = 0,3038, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе ЭКО и ПЭ. В результате культивирования ооцитов оплодотворение in-vitro не произошло, эмбрионы получены не были.

По материалам заявляемого способа прогнозирования программы ЭКО и ПЭ нами обследовано 152 пациентки, обратившихся для проведения экстракорпорального оплодотворения по поводу трубного бесплодия в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. Возраст обследованных больных колебался от 24 до 36 лет, в среднем составляя 29,4±2,2 года. Из них у 59% диагностировано первичное бесплодие, у 41%-вторичное. Длительность бесплодия варьировало от 6 до 14 лет, составляя в среднем 7,4±2,1 года. У 11 пациенток значения ПИ составили более 0,3038, оплодотворение in-vitro в этих случаях не произошло, что послужило основаниям для проведения их дальнейшего обследования. У остальных пациенток значения ПИ составили менее 0,3038, оплодотворение in-vitro в этих случаях произошло и им был произведен перенос эмбрионов.

Заявляемый метод основан на использовании стандартного лабораторного оборудования, не требует технической модификации. Использование данной методики позволяет врачу в первые сутки культивирования ооцитов предсказать результат оплодотворения с целью разработки дальнейшей тактики ведения пациентки и проведения дополнительных лабораторных исследований с целью уточнения причин нарушения оплодотворения. Заявленный способ может использоваться в гинекологических стационарах, использующих программу ЭКО и ПЭ.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования исхода программы ЭКО и ПЭ путем исследования фолликулярной жидкости, отличающийся тем, что в фолликулярной жидкости проводят количественное определение содержания ФНО- и -ФРФ, рассчитывают прогностический индекс (ПИ) по формуле

ПИ=0,0027·Х+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·Х)-0,1448,

где Х - количество ФНО-, Y - количество -ФРФ, и при значении ПИ, меньшем, чем 0,3038, прогнозируют благоприятный исход оплодотворения in-vitro, а при значении, равном или большем, чем 0,3038, прогнозируют неблагоприятный исход оплодотворения in-vitro.

(информация для пациентов, планирующих лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий)

Вам предстоит лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий. Вспомогательные репродуктивные технологии включают группу методов, позволяющих преодолеть бесплодие с помощью создания оптимальных условий для оплодотворения и зачатия внутри женского организма (контролируемая овариальная стимуляция (КОС) – применяется при изолированном ановуляторном бесплодии (отсутствии созревания и выхода яйцеклетки из яичника); инсеминация спермой мужа (ИОСМ) – при изолированном иммунологическом бесплодии (отрицательный посткоитальный тест) или легких степенях нарушения фертильности (способности к оплодотворению) у мужа), так и с «протезированием» функции оплодотворения (проведением оплодотворения вне организма, «в пробирке») : метод ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки) – применяется при трубном и гормональном бесплодии у женщин и при умеренном нарушении фертильности у мужчин (при этом методе специально подготовленные сперматозоиды оплодотворяют яйцеклетку «в пробирке», однако сам механизм оплодотворения не отличается от естественного; метод ЭКО ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение путем микрохирургической клеточной технологии – ведения сперматозоида в яйцеклетку) – применяется при выраженных нарушениях фертильности у мужчин. В случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости могут быть предложены методы хирургического забора сперматозоидов из яичка (TESA, PESA) или использование для оплодотворения криоконсервированной донорской спермы, в т. ч. ИОСД – искусственное осеменение спермой донора.
В настоящее время отсутствуют данные, доказывающие негативное влияние на потомство метода ЭКО. Любое негативное воздействие на половые клетки на этапе оплодотворения и раннего дробления имеет своим последствием для эмбриона (зародыша) закон «все или ничего»: эмбрион либо погибает, либо развивается без всяких последствий. Никакие «уродующие» влияния на организм на данной стадии развития эмбриона человека невозможны. Из этого не следует, что в результате программы ЭКО не могут родиться дети с пороками развития, проблемами со здоровьем – естественно могут, но вероятность рождения таких детей не превышает таковую в популяции и определяется не технологией оплодотворения, а наследственностью (вашей и вашего мужа), состоянием здоровья родителей ребенка, условиями их жизни и профессиональной деятельности, особенностями течения беременности и родов. Несколько по-иному обстоит дело с технологией ИКСИ, т.к. при производстве ИКСИ оплодотворяющий сперматозоид отбирается не путем естественного отбора, в силу чего образующийся эмбрион имеет больший риск генетических аномалий, что подтверждается на практике более высокой частотой выкидышей беременностей, полученных в результате ИКСИ. Кроме того, проведенные к настоящему времени исследования позволяют с достаточно высокой долей вероятности предполагать, что мальчики, рожденные в результате технологии ИКСИ, впоследствии в определенном проценте случаев будут нуждаться в ВРТ для реализации своей репродуктивной функции.
Эффективность процедур КОС и ИОСМ не превышает 18-20%. Эффективность процедуры ЭКО в классическом варианте составляет в настоящее время 30-35% и последние 10 лет принципиально не меняется. Под эффективностью понимают процент возникновения клинической (т.е.подтвержденной УЗИ) беременности у пациенток, у которых программа ЭКО была завершена полностью – т.е.закончилась переносом эмбриона в полость матки. В части получения (рождения) ребенка эффективность ЭКО составляет в настоящее время 18 – 20%. Связано это с тем, что приблизительно 25 – 30% беременностей, полученных в результате ЭКО, по разным причинам заканчиваются выкидышами. Кроме того, в ряде случаев в результате ЭКО может возникать внематочная беременность (вероятность возникновения внематочной беременности у пациенток ВРТ приблизительно в 4 раза выше, чем в общей популяции, причем, у данных пациенток внематочная беременность может возникать даже при отсутствии маточных труб). Крайне редко встречаются при ЭКО и другие аномальные формы зачатия, такие как трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома). Однако,несмотря на невысокую эффективность, метод ЭКО является самым эффективным методом преодоления бесплодия на сегодняшний день, и эффективность его определяется не несовершенством технологии,а естественными закономерностями размножения человека: дело в том, что вероятность зачатия у человеческой пары в естественном менструальном цикле не превышает 25-30%, и определяется это законами генетики и механизмами естественного отбора. В процессе деления и оплодотворения в генетическом аппарате половых клеток могут происходить поломки – мутации, что приводит к образованию генетически неполноценного эмбриона. По данным литературы таких эмбрионов у здоровой пары может быть до 70%. Существующий механизм естественного отбора прекращает развитие таких эмбрионов либо на этапе имплантации (беременность не наступает), либо на ранних сроках беременности (в этом случае беременность может либо регрессировать, либо закончиться выкидышем (до 90 % выкидышей в первом триместре беременности имеют генетические причины). Поломка в механизмах естественного отбора ведет к рождению детей с аномалиями развития, хромосомными и генетическими заболеваниями
(б-нь Дауна и т.п.), однако, к счастью, происходит это очень редко (в тысячных долях процентов случаев). Именно «генетическим качеством» эмбриона и определяется эффективность или неэффективность программы ЭКО: при получении «генетически качественного» эмбриона беременность в программе ЭКО почти наверняка возникнет (вероятность такой ситуации 30-35%). При получении «генетически некачественного» эмбриона беременность не наступит ни при каких способах оптимизации программы (вероятность такой ситуации 65-70%). Небходимо помнить, что оценить «генетическое качество» эмбриона на сегодняшний день невозможно. Эмбриологи, ведущие программу ЭКО, оценивают качество эмбриона (существуют даже разные шкалы такой оценки), однако в основе такой оценки лежит не «генетическое качество» эмбриона, а скорость его дробления и наличие или отсутствие аномалий дробления (наличие или отсутствие фрагментации бластомеров – клеток, из которых состоит эмбрион). К сожалению, бывают ситуации, когда эмбрион с серьезными хромосомными или генетическими «поломками» на ранних стадия развитии (за которыми наблюдают эмбриологи в программе ЭКО) выглядит и развивается совершенно нормально, однако после переноса таких эмбрионов беременность невозможна.

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
субзональное оплодотворение;
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

ОБОСНОВАНИЕ

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.

Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

Виды ВРТ:

• вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
• донорство ооцитов и эмбрионов;
• ИКСИ;
• криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
• преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
• редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
• собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

*Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) - перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Показания к использованию ИСМ:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия - дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ - 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД - 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки - 4).

ГИФТ - перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа - сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ - перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

Оплодотворение in vitro (ОИВ) - процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Суррогатное материнство

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины - «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно - более 3-4).

ЦЕЛЬ ВРТ

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

ПОКАЗАНИЯ ВРТ

• абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
• бесплодие неясного генеза;
• бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
• иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
• различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
• СПКЯ;
• эндометриоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ

• врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
• опухоли яичников;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ВРТ

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

Для женщины обязательны:

• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
• общее и специальное гинекологическое обследование;
• определение группы крови и резусфактора;
• УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• биопсию эндометрия;
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
• исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
• определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
• цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
• спермограмма. По показаниям проводят:
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
• определение группы крови и резусфактора.

Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

МЕТОДИКА ВРТ

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;
• стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
• инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
• ПЭ в полость матки;
• поддержка периода после ПЭ;
• диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

Развитие фармакологической промышленности привело к созданию новых препаратов для стимуляции фолликулогенеза, новых одноразовых пункционных игл для получения ооцитов, а также современных атравматичных катетеров для ПЭ в полость матки. Это позволило извлекать большее количество ооцитов хорошего качества, снизить риск возможных осложнений при проведении ТВП и, соответственно, повысить эффективность программы ЭКО до 36–39% из расчета на один ПЭ в полость матки.

В программе ЭКО и ПЭ наиболее эффективна схема стимуляции суперовуляции препаратами рекомбинантных гонадотропинов на фоне десенситизации репродуктивной системы ГнРГ. С нашей точки зрения, применение схем стимуляции суперовуляции с использованием препаратов рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ менее эффективно, однако позволяет снизить частоту развития СГЯ почти в 2 раза.

Применение метода ИКСИ у супружеских пар с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе при нормальных показателях сперматогенеза и нарушенной репродуктивной функцией у женщины позволяет добиться наступления беременности в 52% случаев.

Биопсия яичка и/или придатка яичка с последующим гистологическим исследованием в сочетании с гормональным и генетическим скринингом у пациентов с азооспермией позволяет установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения бесплодия супружеской пары. Группа пациентов с необструктивной формой азооспермии прогностически самая неблагоприятная в плане получения сперматозоидов и наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ. Частота наступления беременности у этой группы пациентов составляет 14,3%.

Криоконсервацию во ВРТ сегодня применяют практически для любых видов биологических материалов. Этот метод позволяет длительно хранить сперму, тестикулярную ткань, ооциты и эмбрионы. После оттаивания жизнеспособны 95% сперматозоидов, 80% эмбрионов. При отмене процедуры ПЭ в стимулированном цикле изза высокого риска развития СГЯ и при криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества частота наступления беременности у пациенток составляет 37,1% из расчёта на цикл стимуляции. Эффективность применения размороженных после криоконсервации бластоцист в программах ВРТ у женщин с неудачной попыткой составила 29,5%.

Пренатальная диагностика в программах ЭКО и ПЭ снизила частоту возникновения спонтанных абортов до 13% у семейных пар, где один из родителей - носитель хромосомной аберрации, по сравнению с частотой спонтанных абортов у пациентов с аналогичными проблемами, не воспользовавшихся услугами пренатальной диагностики. Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов повышает процент имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО. С помощью пренатальной диагностики можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина–Белла и др.), трисомии по 21й хромосоме (синдром Дауна), 13й хромосоме (синдром Патау), 18й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского–Тернера) и др.

Пренатальная диагностика показана в случае рождения детей с наследственной и врождённой патологией в анамнезе, присутствия в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций, двух и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, пузырного заноса в анамнезе, повышенного процента сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам >0,25%) в эякуляте супруга, при возрасте женщины старше 35 лет, для определения пола плода. Точность определения пола эмбриона этим методом составляет 95–97%. Частота наступления беременности после применения пренатальной диагностики в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» в отделении ВРТ в 2006 г. составила 32%.

Операция редукции эмбрионов позволяет снизить частоту осложнений многоплодной беременности, так как риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при вынашивании тройни достигает 70%. Впервые редукцию многоплодной беременности в I триместре осуществили с применением трансцервикального доступа и удалением нижележащего плодного яйца. Метод оказался чрезвычайно травматичным и сопровождался большим числом осложнений, поэтому не нашел применения в практике. В настоящее время используют трансабдоминальный или трансвагинальный доступ.

При трансвагинальном доступе внутриматочное вмешательство осуществляют специально маркированной иглой через задний или передний своды влагалища. Для визуального контроля за продвижением иглы используют специальные биопсийные адаптеры, позволяющие с высокой точностью визуализировать перемещение иглы в полости матки.

Для редукции эмбрионов через трансабдоминальный доступ используют датчик, применяющийся для трансабдоминального сканирования, снабжённый биопсийным адаптером, и иглу длиной 15 см, с эхогенной поверхностью в 1 см на дистальном конце, снабжённую самофиксирующимся мандреном.

При выполнении редукции обоими методами электронную маркировку датчика направляют в область грудной клетки эмбриона и иглу быстрым движением вводят в полость плодного яйца, контролируя точность манипуляций по видеоизображению на экране монитора аппарата ультразвуковой диагностики. Глубину проникновения иглы контролируют визуально. После проникновения в полость плодного яйца наконечник иглы подводят к грудной клетке редуцируемого эмбриона и механически разрушают органы грудной клетки до остановки сердечной деятельности. В случае сохранения сердцебиений у редуцируемого эмбриона проводят повторную редукцию через 2–4 дня.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ

• аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
• воспалительные процессы;
• кровотечение;
• многоплодная беременность;
• СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, - ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);
• эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.