Главная > Насосы для колодцев > Этика взаимоотношений врач врач. Взаимоотношения «врач - медицинская сестра. Какой может быть деонтология

Этика взаимоотношений врач врач. Взаимоотношения «врач - медицинская сестра. Какой может быть деонтология

В предыдущей лекции было подчеркнуто, что главным предметом изучения биомедицинской этики являются моральные аспекты взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Как следует из названия настоящей лекции в ней проблема этики взаимоотношения медицинского работника и пациента будет рассмотрена в несколько более узком плане. Это неслучайно. Во-первых, врач и пациент вне сомнения являются центральными фигурами такого социального института, каким являются профессиональная медицина и здравоохранения, и основные черты их взаимодействия по преимуществу отражают характер взаимодействия между представителями других медицинских профессий и пациентом. Во-вторых лекция ориентирована на аудиторию студентов медицинского вуза, на будущих врачей, для которых с практической точки зрения наиболее интересно понять этические аспекты взаимоотношений именно в диаде врач-пациент.

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой врачи и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаше всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято". В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких взаимодействий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует и упорядочивает действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий существенно облегчает и делает более эффективным социальное взаимодействие.

В устойчивой социальной системе эти нормы и роли почти всегда реализуются настолько органично, что создается впечатление их извечности и непреложности, впечатление того, что во все времена и у всех народов они остаются одними и. теми же. На самом же деле, социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Следует отметить, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Этот тезис несомненно относится к современному российскому обществу и, в частности, ко взаимоотношениям врачей и пациентов в этом обществе.

Для описания различных типов взаимоотношения между врачами и другими медицинскими работниками, с одной стороны, и пациентами, с другой, известный американский специалист в области биомедицинской этики Роберт Витч выделил четыре базовые модели таких взаимоотношений: 1) инженерную, 2) патерналистскую, 3) коллегиальную 4) контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему этическому значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностнонейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. С точки зрения врача-профессионала личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) считается необъективным и некомпетентным и, следовательно, не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что врач руководствуется сугубо объективными знаниями и на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и расценивается как большое благо для пациента.

Инженерную модель критикуют, прежде всего, за недопустимое с точки зрения современной биомедицинской этики пренебрежение личностью пациента. Кроме того инженерная модель опирается на устаревшее представление о якобы безусловно объективной природе научного знания. На самом же деле существуют убедительные доказательства того, что объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Это также существенно снижает уровень моральной обоснованности «инженерного» типа отношения врача к пациенту.

В то же время критика инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в какой речь идет об ее универсальном использовании в преобладающем большинстве ситуаций, складывающихся при взаимодействии врачей и пациентов. Присущая инженерной модели деперсонализация отношения врача к пациенту далеко не всегда свидетельствует о низком этическом уровне действий врача. Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности (коматозное состояние). Так же высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакте пациентом осуществляют, как правило, только лечащий врач и медицинская сестра. Значительное же число врачей занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в МНТК «Микрохирургия глаза», где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует реальную востребованность при определенных обстоятельствах инженерной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа коллектива медицинского учреждения в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом.

О патерналистской модели мы уже успели подробно поговорить на предыдущей лекции. Вы уже знаете, что такое внимание именно к этой модели врачевания неслучайно, поскольку именно эта модель была ведущей практически на всем протяжении развития медицины.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Однако взаимодействующие личности в рамках патерналистской модели находятся в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «отца».

Несмотря на произошедшие в последние десятилетия революционные изменения в сфере этики врачебной деятельности, патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных врачей. Однако еще более важно то, что многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Коль скоро существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо, то их личные предпочтения необходимо уважать.

Несовершенство патерналистской модели с моральной точки зрения заключается в первую очередь в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. При этом присутствует даже некоторый элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" -равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх".

Однако в целом ряде случаев патернализм является самой адекватной формой отношения к пациентам и не только в связи с положительной настроенностью многих пациентов к подобному отношению со стороны врачей. Патерналистский подход представляется наиболее естественным по отношению к больным детям, пациентам с ограниченной дееспособностью и к умирающим больным. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в процессе повседневного врачевания. Следует также иметь в виду, что в ситуации, когда врач советуется с родителем, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит «отеческий» авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается. Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. Сила патерналистских проявлений врача снижается по мере взросления ребенка и по мере возвращения дееспособности к психическому больному.

Сущность коллегиальной модели отношений между врачом и пациентом состоит в том, что больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в определенной степени уравнен с врачами в плане информированности, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.

С достаточным основанием можно утверждать, что коллегиальная модель - это наиболее гармоничный путь взаимодействия между врачом и пациентом, предполагающая равенство их достоинства и уважения, общность их ценностей.

Однако подобного рода гармония ценностей и интересов редко достижима. Совпадение ценностей и интересов является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма и обычно представляет собой неосуществимую мечту. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний об эффективности определенных препаратов и схем лечения, об оптимальном образе жизни при таком заболевании и о многом другом, приобретенный такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно большим, чем у неопытного и даже довольно опытного врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого, решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, следует иметь в виду не только узко юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее значение. Контракт в подобном, широком значении понимается как какая либо добровольная договоренность между сторонами, предусматривающаяся определенные взаимные обязательства, взаимное делегирование определенных полномочий, а также прекращение этих обязательств и возвращения полномочий при невыполнении одной или обеими сторонами условий договоренности.

Чем привлекательна контрактная модель взаимоотношений между врачами и пациентами? Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы волеизъявления пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает подобно коллегиальной модели на иллюзию возможности превращения пациента в профессионально равного врачу. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что можно назвать идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор определенной формы в пределах той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

К монологичным нужно отнести инженерную и патерналистскую модели. В их рамках общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста в присутствии малосведущего и бесправного слушателя.

Диалогичными являются коллегиальная и контрактная модели. В соответствие с этими моделями взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Диалогичные модели взаимодействия врача и пациента обладают неоспоримым этическими и чисто практическими преимуществами в первую очередь по причине того, они учитывают знания, опыт и ценности, связанные с заболеванием или другой медицинской проблемой, не только врача, но и самого носителя проблемы, то есть пациента.

Необходимо иметь в виду, что в сознании пациента имеется понимание собственного заболевания (личностно-биографическая точка зрения или позиция) во многом отличное от того понимания, которое о заболевании пациента складывается у врача (последнее называется медико-биологической точкой зрения или позицией) . С врачебной точки зрения заболевание предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. С точки же зрения пациента заболевание выступает как факт его индивидуальной биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с позиций врача не всегда оптимально с позиций пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с медико-биологической и личностно-биографической точек зрения.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений касательно своего здоровья вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права. Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личностно-биографическое знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем медико-биологическое знание врача.

Особенности общения

При рассмотрении вопросов этики поведения медицинских работников выделяют основные и общие правила, требующие соблюдения независимо от профиля медицинского учреждения.

Отношения между врачом и пациентом являются основной любой врачебной деятельности. По словам Харди, формируется связь «врач, сестра, больной»

Целью контактов между пациентом и медицинским работником является оказываемая последним медицинская помощь. Исходя из этого, предполагается неоднозначность роли контактов в системе взаимодействия «медицинский работник-пациент». Однако вовсе не следует, что интерес в таком взаимодействии существует только со стороны пациента. Медицинский работник в не меньшей степени должен быть заинтересован в оказании помощи больному,так как эта деятельность является его профессией, выбор которой обусловлен его собственными мотивами и интересами.

Для результативного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинским работником необходима коммуникативная компетентность -способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая может рассматриваться как система внутренних ресурсов,необходимых для построения эффективного общения в определенном разрезе ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить, что в ситуациях, когда пациент поставлен перед необходимостью обратиться к врачу за помощью, коммуникативная компетентность важна и для него самого. Главное в том,что некомпетентность в общении хотя бы одной стороны способна сорвать диагностический и лечебный процесс. Неумение больного наладить взаимосвязь с медицинским работником так же отрицательно, как и нежелание последнего установить эффективный контакт с пациентом.

Выделяют следующие виды общения:

« Контакт масок» - формальное общение. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях незначительной заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия(например, при проведении обязательного профилактического осмотра,где пациент чувствует себя не самостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения).

Примитивное - оценивание другого по степени «нужности». Если нужен, то активно вступает в контакт,если мешает- отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях когда при обращении к врачу ставится цель получить какие-либо привилегии(например, больничный лист, справка формальное экспертивное заключение и др.). Интерес к участнику контакта пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

Формально - ролевое - регламентирует содержание и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой.

Деловое - учитывает особенности личности характера, возраста, настроение собеседника при нацеленности на интересы дела,а не на возможные личностные разногласия. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач, рассматривая проблемы больного с точки зрения собственных знаний, автономно принимает решения без согласования с заинтересованным лицом.

Манипулятивное - обращено на извлечение выгоды с использованием специальных приемов. Существует манипулятивный прием называемый «ипохондризацией пациента», суть которого заключается в представлении заключения врача о состоянии здоровья пациента в свете явного преувеличения тяжести обнаруженных нарушений. Целью такой манипуляции могут быть снижение ожиданий пациента в успехе лечения,связанное с желанием медицинского работника избежать ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья больного, а также демонстрация в необходимости проведения дополнительных и более квалифицированных действий медицинского работником для получения вознаграждения.

В настоящее время многие специалисты настаивают на необходимости исключить из лексикона и, соответственно, процесса общения такое понятие,как «больной», заменив понятием «пациент», в виду того, что термин «больной» имеет определенную психологическую нагрузку. Обращаться к заболевшим людям: «Как ваши дела, больной?» недопустимо. Существует возможность обращаться к пациенту по имени и отчеству, тем более, что звучание имени для него является психологически комфортным.

Тактические действия медицинского работника

Общение с пациентом - важнейший элемент процесса лечения - является искусством, которым необходимо овладевать для успешного взаимодействия с ним.

При попадании в больничную среду изменяется жизненный стереотип человека, которого охватывают чувства тоски, одиночества, страха, обусловленные не только самой болезнью, но и оторванность от дома, семьи, коллег, от всего, что до сих пор было привычным. Если в стационаре чисто, уютно и аккуратно и так же опрятно выглядит медработник, то это уже располагает пациента, вызывает уважение к медицинской профессии, настраивая на позитивный лад и оказывая тем самым благоприятное терапевтическое воздействие. Одежда, выражение лица, манера держать себя отражают некоторые стороны личности медработника. По характеристике сторон личности медработника можно предполагать, в частности, степень ее заботы, внимания к больному, способность к сопереживанию.

Одной из основ лечебной деятельности является умение медицинского работника понять и выслушать больного, что помогает диагностировать заболевание и оказывает благоприятное действие на установление психологического контакта между медработником и пациентом.

Необходимость учитывать особенности (профиль) заболевания, что при контакте с пациентом имеет немаловажное значение. В терапевтических отделениях находятся пациенты с заболеваниями различных органов и систем: с заболеваниями сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и др. Часто их заболевания имеют характер хронических и требуют длительного лечения, соответственно, они продолжительное время находится в стационаре, что влияет и на процесс взаимоотношений медицинского работника и больного. Изоляция от семьи и привычной профессиональной деятельности, беспокойство за состояние своего здоровья вызывают у пациента различные психогенные реакции.

Вследствие психогений может ухудшаться течение основного соматического заболевания, что в свою очередь усложняет психическое состояние больных. Следует отметить, что в терапевтических отделениях находятся больные с жалобами на расстройства внутренних органов, часто даже не подозревая, что это соматические нарушения психогенного характера.

Жалобы различного рода, возникающие этические проблемы указывают на отсутствие необходимых психологических знаний и практически соответствующего общения медицинских работников с пациентами.

Разница точек зрения медицинского работника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями и другими факторами. В то время как врач выявляет, прежде всего, объективные признаки заболевания, стремится ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д., в фокусе внимания и интересов пациента стоит субъективное, личное переживание болезни. Помня об этом, врач должен анализировать эти субъективные ощущения в качестве действительных факторов.

Ему необходимо постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, которые можно применять для более результативного содействия больному при обследовании и лечении.

Реакция медицинского работника должна быть резонансом на услышанное.

Особенности личности медицинского работника так же, как и индивидуальные особенности больного, его психики, влияют на установление положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными. Основная ответственность за характер этих взаимоотношений, столь важных для успешного лечения, ложится на медицинского работника. Для этого необходимо быть квалифицированным специалистом, иметь опыт и обладать искусством общения, соблюдать принципы этики и деонтологии.

Эффективность лечения во многом, зависит от веры больного в выздоровление, что в свою очередь тесно связано с той степенью доверия, которое он питает к врачу и медицинскому персоналу отделения.

Для возникновения доверия к медицинскому работнику важно первое впечатление пациента от встречи с ним. Сюда относится мимика медицинского работника, его жестикуляция, тон голоса, выражение лица, манера разговора, а также его внешний вид. Прямая обязанность медицинских работников - сломать психологическую преграду в контакте с больными, вызвать его доверие, основанное на участии и душевном тепле. Прочность контакта между врачом и пациентом напрямую зависит от степени поддержания больного в стремлении рассказать о себе.

Медицинский работник может заслуживать доверие больного в том случае, если он гармоничен, спокоен, уверен, но не надменен, его манера поведения -настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Только после установления контакта с больным можно переходить к оценке результатов анализов и других вспомогательных методов обследования. Необходимо дать понять пациенту, что медицинских работников, к которым он обратился за помощью, интересует не только вопросы диагностики, но и обратившийся к ним человек. Доверие больного к медицине может быть серьезно подорвано в том случае, если он заметит, что между врачом и медицинской сестрой натянутые отношения, если сестра во время приема допускает реплики, не относящиеся к делу, нечетко выполняет распоряжения врача. Принимая серьезное решение, врач должен представлять себе его результаты, последствия для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности.

Деятельность медицинского работника имеет особые требования - необходимость быть терпеливым и владеть собой. Это связано с большой эмоциональной напряженностью, возникающей при общении с пациентами, повышенной раздражительностью, требовательность, болезненной обидчивостью.

Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали своё поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий, так и при помощи других людей. Однако, это требует определённых психологических усилий, работы над собой, определённого критического отношения к себе, которая для медработника есть и должна быть сама собой разумеющейся.

Медработник должен предусматривать различные варианты развития заболевания и не считать нежелание лечиться неблагодарностью или даже личным оскорблением со стороны больного, если состояние здоровья пациента не улучшается. В определенных ситуациях уместно проявить чувство юмора, однако без тени насмешки, иронии и цинизма по известному принципу «смеяться вместе с больным, но никогда больным». Необходимо отметить, что некоторые больные не переносят шутки, сказанные с лучшими намерениями, и воспринимают их как неуважение и унижение достоинства.

Работа врача и медицинского работника богата многообразием ситуаций, имеет динамику и противоречия. Для того чтобы правильно провести нравственную черту через меняющееся многообразие жизни, нужно учиться приобретать опыт. Особенности медицины состоят не только во внешней стороне условий деятельности, но прежде всего, в их смысловой значимости для человека его судьбы. Это такая сфера деятельности, где нет мелочей, незамеченных поступков, взглядов, переживаний. Здесь все, даже незначительный житейский факт человеческого участия, волнует с не меньшей силой, чем большие жизненно важные деяния. Совестливость и порядочность, великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, такт и вежливость во всем, что касается жизни и здоровья больного, должны выступать как привычные, повседневные нормы поведения. М.Я. Мудров указывал: «Все, что ни делаешь, не делай наудачу, не делай, как попало». Эти качества должны быть воплощены в практике, условиях работы лечебно-профилактических учреждений.

Понятие качества деятельности медработника является не просто суммой свойств личности, а их органическим союзом на основе практического умения, отвечающего на вопросы: «Что надо делать» и «Как надо делать». Качество и культура работы медицинского работника связаны с понятием способа деятельности. Объект врачебной деятельности, независимо от медицинской специальности, есть в то же время и субъект, личность. Отсюда вытекает требование: в деятельности врача при любых условиях должен учитываться человеческий фактор.

Вне понятия характера деятельности отношения врач-больной последний становится для врача просто случаем, а его социальные функции сводятся к формальному долгу назначений в соответствии с вариациями случаев. На медицину всегда смотрели как на нечто гораздо большее, активное, полнокровное социальное отношение, в котором врач видит свое призвание и способ самовыражения человеческой сущности, а больной-понимание, сочувствие облегчение, всестороннюю помощь в сохранении жизни и здоровья.

Несмотря на установление контакта и дальнейшее развитие положительных взаимоотношений врача и больного, эти отношения могут осложняться некоторыми отрицательными чертами характера медицинского работника(гнев или, наоборот, замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями).Пациент утрачивает доверие, а медицинский работник теряет авторитет, если у больного создается впечатление, что медработник «плохой человек». Например, больной слышит, как последний говорит плохо о коллегах, видит, как он высокомерно относится к подчиненным и угодничает перед начальством, наблюдает отсутствии самокритики и т.д. Такие наблюдения могут привести пациента к мысли, что врач или медицинская сестра будут такими же плохими профессионалами.

Особенности личности медицинского работника.

К основным чертам личности медицинского работника относят:

Моральные - ( самоотверженность, трудолюбие, доброжелательность, оптимизм, решительность, скромность, принципиальность, ответственность, чувство собственного достоинства, сострадательность забота, нежность ласковость, честность);

Эстетические (аккуратность, опрятность);

Интеллектуальные - логичность, наблюдательность, стремление к знаниям).

Условием успеха во взаимоотношениях и профессиональной деятельности является соответствующая воспитанность эмоциональной сферы личности, которая, прежде всего, проявляется в том, умеет ли человек сопереживать другим людям, радоваться и огорчаться вместе с ними.

Общение играет немаловажную роль в жизни и деятельности людей. Без общения невозможно, например, развитие культуры, искусства, уровня жизни, т.к. только при помощи общения, накопленный опыт поколений прошлого времени передаётся новым поколениям. Актуальным вопросом на сегодняшний день является общение медработника и больного. Многим из нас приходилось бывать в больнице, поликлинике или в каком-либо лечебном учреждении, где каждый из нас общался с врачом или медсестрой. Но задумывался ли кто-нибудь, насколько это общение влияет на нас, а точнее на течение нашего заболевания, и каким образом медработник может улучшить наше состояние? Конечно, можно сказать, что всё зависит от лекарств, которые нам назначает врач и выдаёт медсестра, от лечебных процедур также назначаются врачом, но это ещё не всё, что необходимо для полного выздоровления. Самое главное это правильный настрой, который зависит от психического и от эмоционального состояния пациента. На состояние пациента огромное влияние оказывает отношение к нему медработника. И если пациент доволен, например, беседой с врачом, который его внимательно выслушал, в спокойной обстановке и дал ему соответствующие советы, то это уже первый шаг к выздоровлению.

В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом. И в противовес к этому, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медработников. Различия взглядов медработника и больного.

Различия точек зрения медработника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами.

Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез для дальнейшего определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен даже постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении. Различия же во всех взглядах и точках зрения врача (медсестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными соцролями. Однако, врачу (медсестре) необходимо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медперсонала и больного, и тем самым, затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс. Для преодоления различий во взглядах медработнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медработника должна быть резонансом на услышанное.

Общение с пациентом - важнейший элемент процесса лечения.

Искусство собирания анамнеза - нелёгкое искусство. Выражаясь языком психологов, это управляемый разговор, предназначенный для сбора анамнестических данных, причем управлять разговором следует незаметно. Больной, с которым проводится беседа, не должен этого чувствовать. В процессе сбора анамнеза у него должно создаваться впечатление непринуждённой беседы. При этом врачу необходимо оценить серьёзность жалоб, манеру их предъявления, отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая больного недоверием, помочь вспомнить, не внушая. Всё это требует большого такта, в особенности, когда речь идёт о выяснении душевного состояния, психических травм, играющих большую роль в развитии болезни. Во время расспроса больного нужно всегда учитывать его культурный уровень, степень интеллектуального развития, профессию и другие обстоятельства. Следует избегать пустых, ничего не значащих слов, потворства неразумным капризам и требованиям некоторых больных. Иными словами, нельзя предложить стандартную форму разговора медработника с пациентом. Здесь необходимы изобретательность и творческое отношение. Особое внимание следует обратить на больных престарелого возраста и детей. Отношение врача или медсестры к ребёнку, пациенту зрелого возраста и старику, даже при одинаковой болезни, должно быть совершенно различным, что обусловлено возрастными особенностями этих больных.

Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медработниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медсестры. При этом результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несёт с собой определенную опасность суженного взгляда врача на больного.

Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определение доверия больного к врачу, данное Гладким:

«Доверие к врачу - это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом».

Отметим, что медработник - молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшеё квалификацией, находится при поиске доверия больных и в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток переходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом.

Следует отметить, что личные недостатки медработника могут привести пациента к мысли, что врач или медсестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, уравновешенная личность медработника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления реабилитации. Медработник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на своё поведение он узнаёт от своих коллег. Да и сам может помогать своим коллегам, направлять их в сторону более эффективного психологического взаимодействия с пациентами.

Типы медицинских сестёр и их характеристика:

И. Харди описывает 6 типов сестер по характеристике их деятельности.

Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого- то ухода и нет, ибо работает автоматически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

Сестра, «играющая заученную роль». Такие сёстры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определённого идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Они играют роль альтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение их искусственное.

Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительны, вспыльчивы, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурую, с обидой на лице среди ни в чем не повинных больных. Они очень ипохондричны, боятся заразиться инфекционным заболеванием или заболеть «тяжёлой болезнью». Они нередко отказываются выполнять различные задания якобы потому, что не могут поднимать тяжести, у них болят ноги и т. д. Такие сёстры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.

Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью . Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными, в благоприятных случаях такие сёстры могут быть хорошими организаторами.

Сестра материнского типа. Такие сёстры выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Работа у них неотъемлемое условие жизни. Они всё могут и успевают повсюду. Забота для больных - жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и их личная жизнь.

Тип специалиста. Это сёстры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях. Они фанатически преданы своей узкой деятельности.

Заключение. Роль медработника в общении с пациентом.

Как и в обычной жизни, так и в лечебной деятельности, существует общение. В обоих случаях оно имеет определенное значение и психологические особенности. В лечебной деятельности различают несколько видов общения между медработником и больным. И только от медработника зависит то, какой вид общения будет у него с пациентом. Но в любом случае врач или медсестра должны соблюдать определённую тактику по отношению к больному и, главное, медработник, как личность, должен обладать определёнными особенностями во всех отношениях, чтобы заслужить доверие пациента к себе. Ведь без доверия невозможны нормальные взаимоотношения между медработником и больным. Т.к. в прямом контакте с больным большее время проводит медсестра, её роль при общении с пациентом приобретает важное значение. Следовательно, личность медицинской сестры, стиль и методы её работы, умение воздействовать на пациентов и обращаться с ними важный элемент не только лечебного процесса, но и психологического общения медицинского работника и больного.

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения - взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
интерпретационная (убеждающий врач);
совещательная (доверие и взаимное согласие);
патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом - ощущение поддержки . Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание , человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” - или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания - все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon - должное и logos - учение) - профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента - вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

сохранение врачебной тайны;
запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному - “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” - позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди” . Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего - не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач - это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение - “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны - это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие - частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство - быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце - вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще - биологически активную добавку, за некое вознаграждение - процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал - больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем - это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.

Общеизвестно, что здоровые взаимоотношения между членами какого-либо коллектива, построенные на основе социалистической морали, атмосфера доброжелательства и настоящего товарищества - важнейшее условие его дисциплинированности и слаженной плодотворной работы. Это положение в применении к медицинскому коллективу, борющемуся за здоровье и жизнь больных приобретает особое значение. Нормальные взаимоотношения между членами медицинского коллектива, здоровая моральная атмосфера играют важную роль в соблюдении норм медицинской деонтологии.

В этой статье излагаются главным образом, не общеизвестные, прописные истины, гласящие о том, каковы должны быть эти взаимоотношения; используя личные наблюдения, различные публикации и материалы, мы попытались показать, какими, эти взаимоотношения не должны быть, и что может отравлять моральную атмосферу в медицинском коллективе.

В капиталистических странах, в условиях частной врачебной практики, взаимоотношения медиков, отражающие идеологические принципы морали буржуазного общества, в значительной мере строятся на основе нездоровой конкуренции, «борьбы за пациента» как источника материального благополучия. Частнопрактикующий врач нередко стремится поднять свой престиж, свою популярность и вместе с тем снизить авторитет своих коллег- конкурентов, опорочить их профессиональную деятельность. В этих условиях врач для врача не друг, как гласит старинная латинская пословица, а враг, волчище.

При борьбе конкурентов не учитываются, а иногда и игнорируются полностью интересы больного; в результате он является страдающей стороной.

В обществе, где утвержден высокогуманный принцип: человек человеку - друг, товарищ и брат, взаимоотношения среди врачей, их профессиональная этика строятся, исходя из интересов больного и всего общества. Важным условием оздоровления отношений между врачами (а также другими представителями медицинской профессии) явились ликвидация частной практики, прекращение конкуренции, в основу которой были положены стимулы материального характера.

Оздоровление моральной атмосферы во врачебной среде - это одно из достижений современного здравоохранения. Врачи, вправе гордиться этим достижением. Однако среди громадной массы врачей, трудящихся в атмосфере товарищества, доброжелательства и движимых едиными целями - быть максимально полезными для больных, до сего времени имеются люди, бросающие тень на нашу профессиональную честь.

Движимые дешевым честолюбием, жаждой славы, в борьбе за первенство, за свое мнимое превосходство такие люди нарушают этические нормы общества, не брезгуют нечестными приемами снижения авторитета своих коллег, которые рассматриваются ими как противники, конкуренты; они прибегают к беспринципной критике и анонимным письмам, одновременно восхваляя самих себя. Они нарушают моральную атмосферу в среде медиков, вносят в нее элементы склоки.

Этика взаимоотношений между врачами, а также и другими представителями медицинской профессии различных специальностей не имеет чего-то специфического, она по существу едина для любого профиля медиков. Хотя эта статья посвящена деонтологии в педиатрии , уродливые явления, встречающиеся в медицинских коллективах, в ниже приводимых примерах даны без дифференцировки по медицинским специальностям.

В качестве примеров мы приводим факты, описанные на страницах «Медицинской газеты». Все эти факты проверены и поэтому в достоверности их нет сомнений.

В статьях Ю. Шошина «Клеветники» и А. Попова «Извинения не будет» рассказывается о врачах, бывших руководителях лечебных учреждений, которые, считая себя обиженными, из чувства мести писали жалобы в различные организации на своих преемников, обвиняли их в преступных действиях. Авторы этих жалоб, не подтвердившихся при расследовании, допускали искажения и подтасовку фактов.

В статье «Мера требовательности» З. Н. Бетева пишет о враче (очевидно, молодом), который в процессе работы придирчиво и грубо критиковал работу своих коллег по больнице, обвинял их в ремесленничестве, невежестве, нарушении трудовой дисциплины. Но и сам он был, мягко выражаясь, не без греха, однако своих недостатков не замечал или не хотел замечать. Мера его требовательности различная - минимальная для себя и жесткая, максимальная для других.

М. Спектор в статье «Жалобы! Жалоба! Жалоба!...» привел результаты разбора анонимных и неанонимных жалоб на врачей самих же медиков. И опять не обошлось без самовосхваления. В этой газетной статье указывается, что среди авторов жалоб, поступавших в Министерство здравоохранения Армении, наибольший удельный вес занимали жалобы самих медицинских работников (!). При этом многое оказалось ложью, клеветой.

Подобные примеры приводились и в других органах печати и в некоторых медицинских изданиях, например, в монографии Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана, которые использовали данные судебных следствий.

При чтении этих газетных статей невольно вспоминается рассказ А. П. Чехова «Интриги», в котором выведен врач - мелкий, жалкий интриган, виновник различных инцидентов, возникавших во врачебных кругах. Он ненавидит своих коллег, в сладких мечтах видит себя единственно правым и достойным уважения. Он мечтает, что разоблачит и унизит всех своих врагов, будет дружно избран председателем общества врачей. А тогда он наведет порядки, отомстит всем своим недоброжелателям. Это - типичный склочник, кляузник; именно такие пишут клеветнические жалобы и анонимные письма.

Жалобы пациентов, их расследование - важный путь совершенствования работы медицинских учреждений. Они помогают вскрыть различные злоупотребления, действительно имевшие место. Но к жалобам нередко прибегают клеветники, склочники и в том числе (как это ни печально) из нашей медицинской среды.

К сожалению, не всегда анонимные кляузы бросают в мусорные корзины и далеко не ко всем клеветникам применяются меры заслуженного наказания.

Нездоровые отношения между врачами, склоки в среде медицинских работников вредно отражаются на работе учреждения - снижается дисциплина, ухудшается обслуживание больных, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Это хорошо иллюстрируется также в статье И. Бабича «Делу во вред».

Факты (опубликованные и неопубликованные), отражающие нечистый моральный облик пусть ничтожной части большой армии врачей, бросают тень на всех представителей нашей профессии и могут послужить поводом для снижения уважения и доверия населения к врачам, для падения их авторитета. А это, конечно, не может оказать пользы нашему общему делу.

Неприглядный моральный облик некоторых врачей (даже крупных специалистов) проявляется иногда на консилиумах. Именно здесь может иногда проявляться мелкое тщеславие и возникать борьба за первенство, превосходство. И. А. Кассирский приводит любопытную выдержку из трудов Галена: «Непохвально было поведение врачей на консилиумах - у постели больного они ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку».

В наше время консилиумы, консультации являются постоянным и необходимым средством товарищеской взаимопомощи, обеспечения более точной диагностики и наиболее эффективного лечения. К этому обязывает клятва врача: «Клянусь... обращаться, если этого потребуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать в совете и помощи».

Поэтому особенно неприятно воспринимается поведение отдельных врачей, которые, несмотря на настойчивые просьбы больного или его родственников, отказываются собрать консилиум, хотя он действительно необходим. При просьбах о консилиуме у этих врачей появляется подозрение в проявлении к ним недоверия, возникает обида. А забота об интересах больного невольно отодвигается на задний план.

В наше время при проведении консилиума дело, конечно, не доходит до драки. Но некоторые специалисты, боясь уронить свой престиж, придерживаются безаппеляционности своих заключений, отстаивают свои позиции, которые внутренне признаются сомнительными (подобные примеры можно найти в книге И. А. Кассирского). При этом проявляется (иногда демонстративно) неуважение к мнению своих коллег.

Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман приводят примеры такого пренебрежения мнением товарищей, стремления отстоять правильность своего диагноза, что вело к тяжелым последствиям для больных и иногда даже к их гибели. При таких условиях консилиум далеко не всегда оказывается полезным для больного.

Субординация, дисциплина и хорошие, доброжелательные взаимоотношения между сотрудниками - основа успешной работы медицинского коллектива. При этих условиях обеспечивается, как говорят, здоровый психологический или социально-психологический климат, выражающийся в устойчивых формах отношений людей друг к другу и к общему делу.

Социологи различают: а) основной коллектив, представляющий общность работников какого-либо крупного учреждения пи организации, и б) первичный коллектив, «в котором его члены находятся в постоянном деловом объединении, в непосредственном контакте друг с другом в процессе своей повседневной деятельности». В нашей медицинской области первичными являются, очевидно, коллективы больничных, поликлинических отделений, лабораторий и пр. В настоящей главе речь будет идти именно о первичном медицинском коллективе, жизнь и деятельность которого с позиции деонтологии представляет особый интерес.

Формирование медицинского коллектива в большинстве случаев происходит постепенно, его состав постоянно обновляется или пополняется. При этом подбор новых сотрудников чаще проводится, исходя из их профессиональных достоинств, но без учета личностных особенностей, деловой психологической совместимости с другими членами коллектива. Реже, особенно когда подбор проводится руководителем коллектива, личностные свойства претендента не только принимаются в расчет, но ими в основном руководствуются при найме. Иногда приходилось слышать такие заявления руководителей больничных (клинических) отделений: «Против приглашения этого врача я решительно возражаю. Я знаю его как хорошего специалиста, но он нетерпим как человек; я с ним не срабатываюсь». С категоричностью подобных заявлений, по-видимому, не всегда можно согласиться (они могут быть проявлением личной неприязни руководителя). Однако мы полагаем, что личностные свойства вновь подбираемого медицинского работника не могут быть игнорированы. Ведь бывает и так, что новый сотрудник оказывается неуживчивым, вздорным человеком; он не уживается ни с руководителем, ни с коллективом, расстраивает дружескую рабочую атмосферу в последнем, вносит элементы склоки и т. д.

Коллектив формируется из людей с различными личностными особенностями, характерами, темпераментами. Необходимо взаимное понимание, уважение, доброжелательность, моральная поддержка друг друга, т. е. дух истинного товарищества; каждый должен руководствоваться чувством ответственности, быть требовательным к себе и справедливым к другим. В процессе продолжительной совместной деятельности члены коллектива срабатываются; создаются устойчивые отношения товарищей по работе.

Коллектив воспитывает людей, это - азбучная истина. Она прекрасно обоснована научными трудами и практической деятельностью А. С. Макаренко.

Почти в каждом медицинском коллективе как среди врачей, так и сестер встречаются люди с «тяжелым» характером, повышенной эмоциональной возбудимостью, болезненной обидчивостью, люди, способные на неадекватные реакции, часто вступающие в ссору. Необходима разумная терпимость к их недостаткам, проявление большого такта. Иногда эти свойства характера и особенности поведения объясняются болезненным состоянием сотрудника, семейными неурядицами, какими-то тяжелыми переживаниями личного порядка. Здесь нередко требуется дружеская поддержка сотрудников. Нельзя создавать для таких людей условия изоляции от коллектива, атмосферу неприязни. Это ожесточает, озлобляет. Чувство одиночества в коллективе - тяжелое чувство.

Все вышеизложенное о взаимоотношениях в медицинском коллективе, конечно, относится ко всем его членам, а не только к врачебному составу, речь идет о взаимоотношениях и. между врачами, и между врачами и сестрами, и между сестрами.

Коллективизм - великая сила, обуславливающая успешность нашей работы. Истинный коллективизм не имеет чего-то общего с корпоративностью, т. е. с замкнутостью какой-то общности людей, отгораживанием ее от общества, противопоставлением себя другим рабочим группам и коллективам, осуществлением своих узких профессиональных интересов за счет других. Корпоративность характерна для врачебного мира некоторых стран, она нетерпима в нормальном обществе. Нужно бороться не за «честь мундира», а за честь врача.

В создании деловой, рабочей обстановки, здорового психологического климата в медицинском коллективе важнейшую роль играет руководитель с его эрудицией, опытом, организаторскими способностями и, конечно, личностными свойствами. А они далеко не одинаковы. Нам хотелось бы обратить внимание именно на личностные, человеческие свойства руководителя - ведь они многое определяют в его деятельности.

Идеальный руководитель, как мы себе представляем, предан своему делу и проникнут сознанием ответственности. Он обладает необходимыми волевыми качествами, принципиален, одинаково требователен как ко всем членам коллектива,- так и к самому себе. Будучи справедливо требовательным, он не злоупотребляет своей властью; прислушивается к мнению членов коллектива, не игнорирует их опыта, при обращении с ними тактичен, вежлив. При решении ряда вопросов (подбор кадров, их расстановка, выделение отдельных сотрудников для поощрения, наложение взыскания и т. д.) опирается на мнение коллектива. Такой руководитель старается быть примером для подчиненных; он пользуется заслуженным уважением и авторитетом.

В своей трудовой жизни нам приходилось встречаться со многими врачами-руководителями, которые, если не полностью, то в значительной мере соответствовали этому идеальному облику. У каждого из них были свои слабости и свои личностные свойства отрицательного характера. Но все же это были настоящие руководители, о которых память хранит чувство глубокого уважения и признательности.

Каждый руководитель, конечно, индивидуален. Но при специальном изучении и оценке личностных свойств врачей-руководителей, вероятно, можно было бы выделить среди них ряд наиболее часто встречающихся типов.

Исходя из своих наблюдений в течение многолетней врачебной работы, мы позволим себе обрисовать некоторые отрицательные типы руководителей первичных медицинских коллективов.

А) Чрезмерно властолюбивые люди, стремящиеся господствовать над другими; они склонны злоупотреблять своей властью, подавлять чужую инициативу; не прислушиваются к мнению подчиненных, игнорируют их опыт. Они заражены самолюбием, честолюбием; очень чувствительны к лести и еще больше к критике (это создает почву для развития подхалимства, угодничества). Они часто несправедливы к подчиненным: у них есть свои фавориты и нелюбимые сотрудники, от которых они стремятся избавиться. Подчиненные боятся таких руководителей, но не всегда уважают их.

В статье А. Кондратова дана характеристика молодого гигиениста, который только что облачившись в «мантию профессора», стал чванливым, пренебрежительным к товарищам, проявлял при этом мелкую придирчивость, доходя до, оскорблений, зажимал критику; предъявлял преувеличенные требования по службе к тем, кто «не потрафлял ему». В связи с нетерпимой обстановкой в лаборатории, которой он заведовал, за три года уволилось 17 человек (при штате 12 сотрудников).

Это случилось в гигиенической лаборатории, но ведь подобное не раз приходилось наблюдать и в больничных отделениях.

Б) Руководитель - бюрократ, чиновник. Это - по своему дисциплинированный человек, требовательный и к себе, и к другим; формалист, работающий лишь по инструкции, по указаниям свыше. Он проявляет большую придирчивость при нарушении буквы инструкции, но подчас не замечает или не придает значения более существенным дефектам работы. При общении с сотрудником-подчиненным он не видит перед собой человеческую личность, для него это - лишь определенная рабочая единица с определенным кругом обязанностей. При таком руководстве лечебное дело, конечно, страдает.

В) Заведующий больничным отделением, равнодушный к порученному ему делу. Он занимает этот пост чаще по воле случая, иногда вопреки собственному желанию. Нередко это - хороший врач или увлеченный своей темой научный работник. У него дружеское отношение с товарищами. Но он тяготится обязанностями руководителя, излишне не затрудняет себя заботами по организации работы коллектива, с большой охотой перепоручает это другим. В результате работа в отделении разваливается, дисциплина падает и, конечно, снижается качество обслуживания больных. Хотя взаимоотношения такого человека с членами коллектива хорошие, дружеские, он не может быть руководителем (он не у места).

Г) «Добрый» руководитель - мягкий человек, хорошо, по-товарищески относящийся к своим подчиненным, легко примиряющийся с их ошибками и нарушениями обязанностей. Он любит свое дело, искренне болеет за него, нередко прилагает большие усилия, чтобы улучшить организацию работы, совершенствовать ее содержание, но будучи лишенным волевых качеств, не может наладить дисциплину и порядок в больничном отделении. Он не в состоянии предъявить требования к своим подчиненным, а всегда лишь просит их выполнить то или иное поручение. Подчиненные его любят, но с ним не считаются, злоупотребляют его мягкостью и грубо нарушают дисциплину.

На руководителя первого типа часто пишут жалобы, иногда они попадают под суд, руководителей третьего и четвертого типа обычно снимают с работы (к сожалению, не всегда).

Мы пытались не нарисовать портреты каких-то конкретных лиц, с которыми пришлось сталкиваться в жизни, а дать некоторые обобщенные типы. С руководителями подобных типов встречались, вероятно, многие долго работавшие врачи.

Очевидно, что под таким руководством не может формироваться здоровый рабочий психологический климат, не могут прививаться сотрудникам истинное чувство долга перед больными и обществом.

Важную роль в медицинском коллективе играет старшая сестра - она является помощником заведующего отделением, непосредственно руководит работой сестринского состава. Под ее влиянием, как пишет И. Харди, формируется коллектив сестер.

В наше время не всегда легко наметить грани между практической лечебно-профилактической и научной работой врачей. Это, конечно, относится прежде всего к врачам, работающим в качестве научных сотрудников в клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов.

Взаимоотношения между врачами этих учреждений в значительной мере определяются их совместной научной работой. Все, что уже сказано о взаимоотношениях внутри медицинского коллектива и вообще во врачебной среде, а также о роли руководителя, конечно, относится и к сфере научной деятельности врачей. Однако здесь имеются свои особенности, свои больные вопросы этического порядка.

Прежде всего заслуживают внимания взаимоотношения руководителей и исполнителей научных исследований. Не касаясь роли научного руководителя, его обязанностей и прав (это следует считать общеизвестным), необходимо остановиться на возможностях возникновения ненормальных взаимоотношений его с исполнителем, взаимоотношений, которые подчас осложняются конфликтными ситуациями, мы приведем лишь некоторые примеры таких ситуаций, не претендуя исчерпать все возможные варианты.

Пример первый. Молодой профессор, заведующий детской клиникой, в силу своего должностного положения, считался и фиксировался в соответствующих документах научным руководителем одного из сотрудников, выполнявшего кандидатскую диссертацию. Однако в изучавшемся вопросе он был мало ориентирован, признаться же в этом мешала боязнь уронить свой престиж. Поэтому он высказывался решительно против приглашения второго руководителя или консультанта (о чем настойчиво просил исполнитель). Он считал себя вправе настаивать на изменении подбора методов исследования, требовал (именно, требовал, а не рекомендовал) расширить объем наблюдений и т. д. Диссертант в растерянности приостановил свои исследования. Назрела конфликтная ситуация, в которую включились и другие сотрудники клиники.

Пример второй. Старый опытный клиницист, будучи научным руководителем ряда своих сотрудников, оказывал им большую помощь, давал очень ценные указания, прививал полезные навыки научной работы. Однако он не считался с их мнениями и суждениями, сковывал их самостоятельность, подавлял инициативу. Он настаивал, чтобы некоторые исследования проводились с целью подтверждения ранее выставленной им концепции (которая, кстати, не получала признания). «Редко встречается учитель», говорил академик Б. М. Кедров, «которого радует ученик, убедительно опровергающий его идею». И вот возражения одного диссертанта против концепции учителя вызвали жестокую отповедь. В этом инциденте с обеих сторон была проявлена бестактность, граничащая с грубостью. Инцидент разросся, взволновал весь коллектив. Особое возмущение вызвала такая реплика руководителя: «Делайте то, что вам говорит руководитель, вам еще рано высказывать свои научные мнения». Но ведь может молодой ученый не согласиться с чужим мнением, если у него имеются для этого достаточные основания. Почему он должен придерживаться тактики Молчалина?

Руководитель должен учесть, что целью выполнения кандидатской диссертации должно быть не только получение соискателем ученой степени, но и формирование, ученого, способного научно мыслить и самостоятельно разрабатывать научные вопросы.

В данном случае и исполнителю следовало бы проявить побольше скромности и меньше строптивости, правильно оценить свою научную незрелость. Ведь в советах и рекомендациях его опытного руководителя было много ценного, полезного. Ему нужно было вспомнить завет И. П. Павлова, данный в «Письме к молодежи»: «Не давайте гордыне овладеть вами. Из-за нее вы будете упорствовать там, где нужно согласиться, из-за нее вы откажетесь от полезного совета и дружеской помощи, из-за нее вы утратите меру объективности».

Пример третий. В статье «При наличии отсутствия» академик А. Петровский приводит рассказ одного немолодого профессора-зоолога, который каялся, что вместе со своими сотрудниками сотворил «кадавра» - научного мертвеца. Коллективно полностью написали диссертацию, «помогли» человеку, который при всех своих прочих «талантах» в науке был совершенно беспомощен.

Разве это единственный случай? Ведь и в области медицины некоторые научные руководители совершают нечто подобное. «Какими бы добрыми ни были побуждения..., - пишет А. Петровский, - приносить в жертву свою науку, дело, которым занимаешься, безнравственно». Такая помощь диссертанту - культивирование иждивенчества; это - не заслуга руководителя - еще одну защищенную диссертацию нельзя отнести к его достижениям. Это - большой порок, фальшь, обман, проявление безответственности за будущую деятельность «подготовленного молодого ученого».

Руководитель должен проявить мужество, принципиальность и своевременно указать, что такой-то молодой врач не способен или еще не подготовлен, не созрел для научной работы, что, будучи просто практическим врачом, он принесет больше пользы обществу и здравоохранению. При этом, конечно, должен быть проявлен большой такт, щажение достоинства молодого работника. Очень важно; чтобы он сам понял справедливость этого решения. Ему следует проявить самокритичность, трезво оценить свои возможности и не руководствоваться лишь стремлением к получению ученой степени, обеспечивающей соответствующее положение и материальные блага.

Но с такой объективной оценкой своей неподготовленности, с самостоятельным, отказом от продолжения бесплодных попыток научного творчества, с проявлением, можно сказать, гражданского мужества приходится встречаться редко. Даже если неудачный исполнитель диссертации убедился в бесплодности своих усилий на научном поприще, он обычно не отказывается от настойчивого стремления к научной степени.

Автор этой статьи вспоминает лишь двух врачей, которые, трезво оценив свои возможности, отказались от дальнейшего выполнения начатой диссертации. При этом они не высказывали обвинений в чей-то адрес. Один из этих врачей - хороший клиницист, культурный человек - в дальнейшем проявил себя как талантливый организатор здравоохранения. Он обрел свое истинное призвание.

Важно отметить, что в конфликт, возникающий между руководителем и исполнителем, нередко подключаются и другие члены коллектива (см. второй и третий примеры). Из-за личных симпатий или антипатий, подчас толком не зная о причинах и обстоятельствах возникших недоразумений, некоторые сотрудники примыкают к одной или другой конфликтующей стороне. А в результате неизбежно страдает тот психологический климат, который, как уже указывалось, играет важную роль в дружеской, слаженной работе коллектива.

В наше время научно-технического прогресса, когда научные исследования обогатились (и вместе с тем осложнились) разнообразными новыми методами и приемами, когда происходит дифференциация, выделение новых специальностей в любой области медицинской науки (и в том числе, конечно, в педиатрии), решение научных проблем одним исследователем стало фактически невозможным. Большинство серьезных работ выполняется коллективно, комплексно при участии специалистов различного профиля. А коллективная разработка научных тем невозможна без истинного содружества исполнителей на основе взаимного доверия, равноправия и добросовестного выполнения своей части работы. В «Письме к молодежи» И. П. Павлов так писал о работе своего коллектива: «Мы все впряжены в одно общее дело, и каждый двигает его по мере своих сил и возможностей. У нас зачастую и не разберешь - где «мое», а где «твое», но от этого наше общее дело только выигрывает».

Перечисленные выше предпосылки и условия, необходимые для творческого содружества, имеются не всегда. Активность и творческий вклад участников работы обычно неодинаковы. Одни целиком поглощены выполняемым исследованием, много работают, часто и оформляют законченную тему. Другие проявляют пассивность, принимают скромное участие, выполняют по существу техническую часть работы. Роль каждого далеко не одинакова, но подчас предъявляются претензии на равные авторские права. Не говоря уже о том, что при таком соучастии снижается качество и плодотворность научной работы, эта несправедливость рождает недовольство, споры, взаимные обвинения, обоснованные и необоснованные. Вместо творческого содружества возникает ссора.

Наши наблюдения говорят, что обиды и недоразумения, иногда возникающие в процессе коллективной работы над темой,- одна из важнейших причин нарушения дружной атмосферы во всем коллективе научного учреждения. При этом обычно имеет место, выражаясь словами Б. М. Кедрова, главным образом не конфликт идей, а конфликт людей.

Нездоровые отношения, а подчас и серьезные инциденты могут возникать также в результате нарушения авторских прав при публикации научных работ.

Может быть, здесь не следовало бы писать о таком грубом нарушении авторского права как плагиат. Однако подобные факты все-таки встречаются.

Вот пример из статьи А. Кондратова, напечатанной в «Медицинской газете». Старший научный сотрудник одного из медицинских НИИ в своих публикациях использовал материалы аспирантов без упоминания их имени.

Другой пример. В фельетоне М. Одинец и И. Шатуновского «Мысли напрокат», описывается ряд возмутительных фактов. В Украинской сельскохозяйственной академии были защищены диссертации и в том числе некоторыми крупными руководящими работниками. Эти диссертации были написаны людьми, которые прибегали к списыванию, копированию чужих работ и диссертаций без ссылок на авторов. В редакционной заметке «Обходные пути закрыты» эти факты дополнены. Сообщено о суровых наказаниях, которые понесли плагиаторы.

Отметим, что плагиат (заимствование идеи, фактов, текста, иллюстративных материалов без упоминания источников) - правовое нарушение, оно карается законом (Уголовный кодекс). Следует приветствовать включение в новое «Положение о порядке присуждения ученой степени и присвоения ученого звания».) статьи, где написано: «В случае использования чужого материала (цитат, таблиц, формул, графиков и т. п.) без ссылки на автора и источник диссертация снимается с рассмотрения без права повторной защиты».

В «Бюллетене ВАК» в разделе информации указывается, что подобные меры были приняты в отношении нескольких диссертаций, защищавшихся на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Правда, эти позорные факты касаются не медиков, а научных работников других отраслей науки, однако они заслуживают осуждения со стороны представителей любой научной специальности.

Чаще наблюдаются так называемые «приписки» к чужим работам (добавляются свои фамилии к фамилиям соавторов публикуемой работы). Крупный специалист по теории права и гражданскому праву проф. О. С. Иоффе писал: «Для соавторства требуется чтобы участие двух или нескольких лиц в создании произведения носило не только технический, а творческий характер. Если этого нет, отсутствует и соавторство». Так же характеризует соавторство и другой юрист В. Г. Камышев. Особо тяжкое впечатление производят «приписки» имени научного руководителя в работе аспирантов. При этом такие руководители утверждают свое право на соавторство ссылкой на то, что они подобрали тему работы, помогали в ее обсуждении и оформлении. Помощь диссертанту - долг руководителя. Помогая диссертанту, он не приобретает права на соавторство. «Приписка» не обогащает, а принижает достоинство и авторитет приписавшегося. Руководитель активно, творчески участвующий в исследованиях или анализе фактических данных, в их синтетичном обобщении, как мы полагаем, не теряет своих законных авторских прав.

Мы пытались изложить некоторые причины и условия возникновения нездоровых взаимоотношений среди врачей, работающих в сфере науки. Обиды, чувство недоверия и неприязни, возникающие среди научных сотрудников, расстраивают сплоченность коллектива, что неизбежно отражается на состоянии лечебной работы. Поэтому неправильно рассматривать вопросы деонтологии медицинского коллектива, не касаясь, этой стороны, отражающей моральный облик и поведение врачей.

36081 0

Взаимоотношения врача и пациента представляют центральную проблему классической медицинской этики. И в прошлом, и сегодня эти взаимоотношения остаются непростыми и не всегда бесконфликтными. Сложности во взаимоотношениях рождаются с двух сторон. Врач не всегда пытается понять больного как личность со всеми ее переживаниями и страхами.

Он недостаточно учитывает психическую составляющую соматического заболевания, рассматривая пациента как очередной случай в своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного внимания.

Кроме того, врач и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои особенности накладывает и форма собственности учреждения, в котором пациент получает помощь. Например, в случае оказания медицинской помощи в коммерческой медицинской организации возникает конфликт интересов, когда врач заинтересован в уменьшении расходов и увеличении доходов, а пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами.

Другая проблема во взаимоотношениях врача и пациента связана с постарением населения, с увеличением доли хронических больных, когда люди к старости становятся излишне раздражительны, обидчивы, сверхтребовательны, забывчивы. Особенно с учетом этих обстоятельств врач должен стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих психологическому спокойствию и его физическому излечению.

К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения. Основой этих принципов должно быть триединство: профессионализм, доброжелательность и индивидуальный подход.

При беседе с пациентом врач должен уделить достаточное внимание проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для консультации время. Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку — по имени. Необходимо терпеливо и внимательно слушать рассказ пациента, его родственников и деликатно задавать вопросы.

Особо следует соблюдать этические правила при проведении инвазивных методов диагностики и лечения, которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения врачом деонтологических норм. Необходимость особо внимательного отношения к инвазивным методам диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму.

Длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции невротизируют пациента и формируют негативное отношение к ним. Врач должен сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в доверительном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры.

Интимные манипуляции на «закрытых зонах» человеческого организма желательно выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, дополнительные запахи, сама манипуляция служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его «закрытые юны».

Для их прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Тактика общения с пациентом зависит и от того, каких этикоправовых принципов придерживается врач. Если прежде информирование пациента было необязательным, то сегодня получение информации становится правом пациента. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в ст. 31 Основ, где сказано, что каждый обращающийся за медицинской помощью имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, различных имеющихся методах лечения и связанном с ними риске, если таковой имеется.

В то же время эта информация не предоставляется пациенту помимо его воли. Право на полную и правдивую информацию иногда входит в противоречие с принципом классической медицинской этики Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает». Необходимо учитывать психическое состояние пациента, давать информацию в тактичной и доступной форме, чтобы избежать так называемой информационной или психогенной ятрогении.

Статьей 32 Основ предусмотрен принцип информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. То есть это добровольное осознанное согласие пациента на проведение обследования и лечения, которое врач должен получить от него перед началом лечения. При анализе этой важной проблемы следует исходить из ее особенностей: наличия двух составляющих — информированность и согласителыюсть. Информированность предполагает объективное раскрытие информации и адекватное понимание пациентами ситуации. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения.

Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и тем самым обеспечить благо пациента. Сегодня же с созданием эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом.

Возникла проблема, одна из самых острых в медицинской этике, имеющая не только медицинское, этическое, юридическое, но и мировоззренческое, общефилософское содержание. В ст. 33 Основ предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы ее оценки. Компетентным признается больной, способный сознательно выбрать способ лечения. К ним нельзя относить детей, лиц, находящихся в коматозном состоянии, под действием лекарств и др.

При сообщении прогноза, особенно неблагоприятного, врач должен быть предельно осторожным и тактичным. Решение в каждом случае должно приниматься индивидуально, исходя из психологического и физического состояния больного, характера заболевания, его тяжести, наличия у больного близких и их отношения к нему. Здесь на первый план выступает такой принцип медицинской этики, как правдивость.

Существует правило, что взрослому компетентному пациенту при его желании в деликатной форме можно сообщить диагноз и прогноз. Детям диагноз тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза не сообщают, но родители при этом должны получить полную информацию. При неизлечимых болезнях опытные врачи советуют давать «дозированные» сообщения о прогнозе, делать их в предельно корректной форме, не обещая чуда, но и не отнимая надежду.

Среди этических требований важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь, Важно вселить в больного уверенность в возвращение к активной жизни, способность преодолеть свои недуги.

В процессе взаимоотношений врача и пациента может возникнуть конфликт интересов. Согласно данным социологических опросов, среди причин конфликтов преобладают нарушения больными врачебных предписаний, их неудовлетворенность профессиональными и человеческими качествами врача, а также неэффективность и длительность лечения.

С позиций медицинской этики единственный приемлемый способ разрешения конфликтов — честное открытое обсуждение заинтересованными сторонами (врачом и пациентом) ситуации, поиск разум-пых аргументов в защиту собственной позиции, стремление понять оппонента и найти устраивающее все стороны решение. Безусловно, медицинские работники должны стремиться избегать конфликтов, чему в первую очередь будет способствовать неукоснительное следование принципам медицинской этики.

Особой проблемой в клинической деятельности врача является ятрогения — болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала, а также их действиями (последствиями диагностических, оперативных вмешательств, лекарственной болезнью и др.). В практике врача причинами ятрогений могут быть излишне откровенная беседа с пациентом или ею родственниками, содержащая ненужное описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная сани гарно-просветительная беседа.

Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства приведи не только к успехам медицины, но и к новым проблемам. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, возникновение которых связано с действием медицинских работников: последствия диагностических, оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др. Безусловно, в возникновении психогенной ятрогении виноваты, прежде всего, сами медицинские работники. Психогенных ятрогении будет тем меньше, чем более неукоснительно врач будет соблюдать принципы медицинской этики.

Соблюдение принципов медицинской этики во многом связано с врачебной тайной, ответственность за разглашение которой предусмотрена ст. 61 Основ.

Принцип конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, возник в глубокой древности и до сих пор он один из актуальных в системе этического и правового регулирования медицинской деятельности. Соблюдение тайны сегодня — не только исполнение профессионального долга и нравственная обязанность медицинского работника, но и его правовой долг.

Предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в следующих случаях, оговоренных в законодательстве:
. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
. по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до I5 лет для информирования его родителей или законных представителей;
. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
. в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Исходя из традиционного понимания врачебной тайны, сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Право больного определить круг лиц, которым врач может сообщить данные о состоянии его здоровья.

Одним из важных условий, влияющих на успешную деятельность медицинского учреждения, служит психологический климат в коллективе, который зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных и др.

Медицинский коллектив в психологическом отношении представляет собой одну из сложнейших социальных групп. Это связано с большой физической и психологической напряженностью работы медицинских работников, высокой ответственностью за жизнь человека.

Один из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе — наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин возникновения их условно можно разделить на профессиональные, этические, личностные и др. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Статьи по теме:

Тема урока: « Наука: создание научной картины мира

Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение «Нижнеикорецкая СОШ» Лискинского района Воронежской области Интегрированные предметы: история, биология, физика. Тема: «Наука в XIX веке. Создание научной картины мира». Форма проведения: научная конфе

Амплитуда, период и частота колебаний

Определение Период - это отрезок времени, которое необходимо для совершения одного цикла периодического процесса. Периодом ($T$) колебаний называют время, за которое совершается одно полное колебание. За время равное периоду колебаний фаза изменяется

Русские поэты XIX века о Родине, о родной природе и о себе

Урок литературы в 5 классе Тема: «Русские поэты XIX Цель: познакомить учащихся с русскими поэтами XIX века, с поэтами Нефтекумского района и их произведениями;раскрыть основные темы лирики русских поэтов XIX века;учить восприятию и истолкованию лиричес

Поэты XIX века о Родине и родной природе

Поэты XIX века о Родине и родной природе Раздел «Из русской литературы XIX века» завершается произведениями Фета и Плещеева, Пушкина и Никитина, Тютчева и Сурикова о родной природе. На первом уроке школьники читают наизусть произведения о родной природе,

2024-09-11 02:18:13	Вопросы и задания к источнику
2024-09-10 02:22:30	Входная дверь в квартиру сломана Сломанная дверь во сне к чему
2024-09-10 02:22:30	К чему снится арбуз по соннику
2024-09-10 02:22:30	Сонник: к чему снится Обезьяна, видеть во сне Обезьяна что означает
2024-09-10 02:22:30	Во сне отобрать нож. К чему приснился нож? К чему снится нож
2024-09-10 02:22:30	Что значит сон про сосны
2024-09-09 02:15:22	Как учитывать кассовые документы в 1с 8
2024-09-09 02:15:22	Схемы исправления старых ошибок
2024-09-08 02:15:29	Описание и приготовление колпака кольчатого (гриба курочки) Как отличить колпак кольчатый от бледной поганки
2024-09-08 02:15:29	Календарь изобретений на каждый день

2024-09-08 02:15:29	Как правильно приготовить вкусное блюдо из глухаря
2024-09-08 02:15:29	Как ставить свечи в церкви
2024-09-08 02:15:29	Традиционные религии африки Христианско-африканские церкви и культы
2024-09-08 02:15:29	Ночь перед Рождеством. Традиции и каноны. Рождественский сочельник. Крещенский сочельник: традиции, приметы и обряды Празднование сочельника у православных христиан
2024-09-07 02:26:36	Апилак (пчелиное маточное молочко)
2024-09-07 02:26:36	Антидепрессанты: типы, побочные эффекты, эффективность
2024-09-11 02:18:13	Тема урока: « Наука: создание научной картины мира
2024-09-11 02:18:13	Амплитуда, период и частота колебаний
2024-09-11 02:18:13	Русские поэты XIX века о Родине, о родной природе и о себе
2024-09-11 02:18:13	Поэты XIX века о Родине и родной природе
2024-09-11 02:18:13	Вопросы и задания к источнику
2024-09-10 02:22:30	Входная дверь в квартиру сломана Сломанная дверь во сне к чему