Какое обследование должна проходить женщина при бесплодии. Диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из трех этапов. Обследование при бесплодии – бесплодная пара
… сроки обследования супругов не должны превышать 3-4 месяца с момента обращения в клинику .АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ
(1) Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.
(2) Сбор анамнеза включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза.
Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи).
В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.
(3) Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.
(4) Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17 - гидроксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).
При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).
При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину.
(5) Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.
(6) Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений все еще проводится с помощью ГСГ.
Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия (применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).
Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).
(7) Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований.
(8) Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
(9) Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ
(1) Анализ жалоб. Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, присутствие болей, иррадиирующих в мошонку, поясницу или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции.
(2) Сбор анамнеза. Из анамнеза заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников.
Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеет значение предыдущее обследование и лечение, особенно оперативные и гормональные методы, до обращения в клинику.
Половая жизнь: в каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2–3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются: анэякуляция, преждевременная, экстравагинальная или ретроградная эякуляция.
(3) Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия гинекомастии.
(4) Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыводящих протоков. По орхидометру Прадера определяются размеры яичек (норма – 15 мл и более), уточняются степень, локализация и состояние сперматогенеза при наличии варикоцеле.
(5) Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков ИППП, а также и вирусную инфекцию.
(6) Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы (спермограмма) выполняется дважды с интервалом 12–14 дней. Биохимическое исследование спермы (определение уровня лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы) проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии эякулята.
(7) Гормональное обследование проводится при наличие в 1 мл <5 млн. сперматозоидов и при нормальном объеме яичек. Определяются уровни ПРЛ, ФСГ и тестостерона;
(8) Инструментальное обследование при мужском бесплодии включает ультразвуковое исследование и термографию мошонки.
Термографический анализ органов мошонки позволяет выявить субклинические стадии варикоцеле и контролировать результаты хирургического лечения, гидроцеле, паховую грыжу, воспалительные заболевания мошонки.
Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния предстательной железы и семенных пузырьков в сагиттальной и поперечных плоскостях с помощью наружного или трансректального датчика.
(9) Иммунологическое обследование проводится у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции, и при длительности бесплодия более 5 лет. При обследовании мужчин наиболее значим МАР-тест.
(10) Медико-генетическое консультирование проводится у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетические и морфологические методы позволяют определить степень и характер изменений на разных стадиях сперматогенеза, а также тактику ведения супружеской пары.
(11) Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови.
(12) Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и турецкого седла выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарной недостаточности.
Бесплодие - это неспособность зрелого организма к зачатию.
Бесплодный брак - отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.
Различают мужское и женское бесплодие . Оно может быть абсолютными относительным.Абсолютное бесплодие означает, что возможность беременности исключена полностью (отсутствие органов, аномалии развития половых органов).
Бесплодие может быть первичным, когда в анамнезе нет указания на наличие хотя бы какой-нибудь беременности при условии регулярной половой жизни без предохранения, и вторичным- когда были предыдущие беременности (даже внематочная, неразвивающаяся), однако подтвержденные либо визуально (наличие плода), либо гистологически, либо по данным ультразвукового исследования (УЗИ), но после этих беременностей в течение 1 года при регулярной половой жизни без предохранения следующая беременность не наступает.
Организация лечебной помощи при бесплодном браке
Как правило, при отсутствии детей в браке женщина почти всегда берет на себя всю полноту ответственности за это, но опыт показывает, что в супружеской паре оба партнера в равной мере могут быть неспособны к зачатию. По данным ВОЗ, мужскоебесплодие в настоящее время встречается в 50-60% случаев бесплодного брака, а по некоторым регионам нашей планеты этот показатель приближается к 70%. Поэтому обследование обоих партнеров и поиск всех возможных вариантов диагностики и лечения должны быть одновременными. Акушер-гинеколог и андролог совместнои одновременно обследуют супругов и оценивают состояние их репродуктивной функции. Работа с супружеской парой позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур и избежать возможных ошибок.
Сроки обследования не должны превышать 6 месяцев, а лечение желательно проводить не более 2-х лет с учетом всех самых современных способов (лапароскопия, реконструктивно-пластические операции, ЭКО).
При этом специалисты должны предупредить своих, пациентов, что даже при самом тщательном обследовании, правильном установлении диагноза и применении всех необходимых и самых современных способов лечения, частота наступления беременности составляет около 50-70%. Несмотря на огромный накопленный опыт, передовые технологии, совершенство оперативной техники, у 5-10% супружеских пар причина остается невыясненной.
Условия, обеспечивающие наступление беременности
- Сперматогенез (мужской фактор).
- Осеменение (коитальный фактор).
- Овуляция (яичниковый фактор).
- Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор).
- Нормальный рН среды в полости матки, обеспечивающий активное движение сперматозоидов.
- Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор).
- Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).
- Необходимые условия для слияния клеток внутри фаллопиевой трубы.
Чтобы выявить все факторы, приводящие в итоге к бесплодию, необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Поставив диагноз первичного или вторичного бесплодия, необходимо обязательно отметить, какими причинами оно обусловлено.
Женское бесплодие
Классификация женского бесплодия
- Эндокринный фактор бесплодия - нарушение процессов овуляцм вследствие поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) или общих и системных заболеваний.
- Трубный фактор бесплодия - изменение проходимости и/или сократительной активности маточных труб.
- Перитонеальный фактор бесплодия - перитубарные спайки, изменяющие соотношение фимбриальных отделов труб и яичников, препятствующие транспорту гамет.
- Маточный фактор бесплодия - патологические состояния эндометрия, пороки развития матки.
- Шеечный фактор бесплодия - анатомические и функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели.
- Иммунологический фактор бесплодия - выработка антиспермальныx антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.
- Неустановленные формы бесплодия.
Методы обследования при женском бесплодии
Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.
Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и по возможности с чем они связаны.
Регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями составляет 21 - 35 дней.
Первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.
Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.
Олигоменорея - спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.
Полименорея - интервал между менструациями менее 21 дня.
Дисменорея - болезненные менструации.
Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.
Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередными в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения.
Кольпоскопия - эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.
Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.
Метросальпингография (МСГ) - проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.
Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во ІІ фазу.
В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.
Гистероскопия (ГС) - основное достоинство этого инвазивного метода обследования - возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз.
Лапароскопия (ЛС) - используется как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния.
Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты).
Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы. ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.
Базальная температура (БТ) тела - измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3-5 см, измерение продолжается в течение 4-8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.
I тип - нормальный двухфазный цикл; подъем температуры во вторую фазу на 0,4°С и более; имеется «овуляторное» и «предменструальное» падение температуры;
ІІ тип - недостаточность функции желтого тела; слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2-0,3°С); цикл, как правило, двухфазный;
III тип - укорочение и недостаточность второй фазы; температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче на 10 дней; нет «предменструального» падения температуры;
IV тип - ановуляторный цикл; менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая;
V тип - выраженная эстрогенная недостаточность; отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа; может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.
Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия .
При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.
Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования.
Цитогенетические исследования проводят специалисты - генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазии, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.
Посткоитальный тест (ПКТ) дает богатую информацию относительно репродуктивной способности супружеской пары. Этот позволяет оценить правильность техники коитуса, качество спермы, количество и особенности ЦС, наличие антител, получить косвенную информацию о наличии овуляции.
Целью ПКТ является не только определение числа активно подвижных спермиев в ЦС, но также оценка цервикальнои шкалы, выживаемости спермиев, определение иммунологической агрессии ЦС по наличию «феномена качания». Наличие адекватного числа активно подвижных спермиев в эндоцервикальной слизи позволяет исключить цервикальные факторы, как возможную причину бесплодия. Подсчет числа спермиев и оценку их подвижности рационально отмечать в таблице. ПКТ можно оценить:
а) отличный - если в эндоцервикальной слизи имеется более 10 спермиев с активной поступательной подвижностью; количество спермиев с «феноменом качания» менее 25%;
б) удовлетворительный - число спермиев в эндоцервикальной слизи 6-10; «феномен качания» менее 25%;
в) плохой - число спермиев менее 5;
г) сомнительный - если число спермиев превышает 5 и спермиев с «феноменом качания» более 25% - появление иммунологической агрессии ЦС;
д) отрицательный - спермиев нет.
План обследования супружеской пары при бесплодии
Консультации: терапевта, окулиста, эндокринолога генетика, медико-генетическое обследование, психоневролога, сексопатолага, нейрохирурга.
К специальным методам обследования относятся: RW, ВИЧ; группа крови и Rh-фактор; общий анализ крови и мочи, сахар крови, сахарная кривая; инфекционный скрининг (обследование с провокацией на гонорею, трихомонады, хламидии, уреомикоплазму, гарднереллы, грибы, вирусы); обследование на туберкулез (флюорография, пробы, посев м/крови, посев из соскоба); посткоитальный тест или тест контакта шеечной слизи со спермой на предметном стекле; тесты функциональной диагностики 3 цикла; кольпоцитология; УЗИ органов м/таза; УЗ-контроль за фолликулогенезом 2-3 цикла; кольпоскопия; исследования гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, ТЗ, пролактин, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон); анализ мочи на 17-КС; краниограмма; электроэнцефалография; МСГ водорастворимым контрастом; радиозотопная метросальпингостинциграфия; гистероскопия; лапароскопия с хромогидротубацией; данные заключений после проведенных оперативных вмешательств, гистологические ответы; спермограмма.
Одним из первоочередных из большого перечня обследований при бесплодном браке является анализ эякулята мужчины .
Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное; б) секреторно-токсическое.
Экстреторное бесплодие: а) экстреторно-токсическое; б) экстреторно-обтурационное.
Сочетанное бесплодие.
Иммунологическое бесплодие.
Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4-5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или каких-либо других. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в лечебном учреждении, где будет производиться исследование лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, поэтому достоверность анализа весьма относительна.
Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.
Объем в норме 2-5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.
Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7-8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15-45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов.
Показатели фертильной спермы следующие:
1) количество - 2-5 мл;
3) время разжижения - 15-60 минут;
4) количество в 1 мл - 40-60 млн и более;
5) подвижные формы 70% и более;
6) активно-подвижные формы 50% и более;
7) патологические формы - 30-35%;
8) живые формы - 70-80%;
9) агглютинация - отсутствует;
10) эритроциты - отсутствуют;
11) лейкоциты - 6-8 в поле зрения;
12) лецитиновые зерна - в большом количестве;
13) микрофлора отсутствует.
Эндокринное бесплодие характеризуется нарушением процесса овуляции. Ановуляция – наиболее частая причина бесплодия и представляет собой группу патологических состояний, сопровождающихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии (СГП), аменорея (А), дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), врожденные дисфункции коры надпочечников (ВДКН).
Причиной могут быть нарушения ритма и выделения гонадотропных релизинг-гормонов и/или гонадотропинов, при этом единственным ее проявлением является бесплодие.
Диагноз подобной ановуляции устанавливается на основании:
— монофазной базальной температуры;
— отсутствия доминантного фолликула диаметром 18-20 мм на 12-14 день цикла (УЗИ);
— монотонно низком уровне прогестерона (П) без увеличения его в 5-7 раз на 16-22-ой день цикла.
Диагностика бесплодия у женщин важный этап на пути определения причины бесплодного брака. На сегодняшний день существует много диагностических методов и в этой статье мы поговорим о них очень подробно.
Диагностика при женском бесплодии начинается с предварительного обследования пациентки в поликлинике и женской консультации. В ряде случаев уже после этого этапа можно выявить проблему и назначить эффективную терапию. В поликлинических условиях хорошо поддаются лечению виды бесплодия, обусловленные нарушениями овуляции и гинекологическими болезнями, не связанными с окклюзией маточных труб.
При наличии показаний переходят ко второму этапу обследований. Пациентке назначаются специализированные методы диагностики (аппаратные неинвазивные, эндоскопия, изучение гормонального фона). Лечение в таких случаях в зависимости от выявленной патологии может быть и консервативным, и хирургическим (с использованием лапароскопических, лапаротомических и гистероскопических методов).
В некоторых случаях единственным выходом для пациентки являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). К ним относятся процедуры ЭКО, а также искусственная инсеминация (эти мероприятия могут выполняться в разных модификациях).
Специализированную медицинскую помощь можно получить в государственном центре репродукции и планирования семьи, гинекологических отделениях лечебных учреждений, в частных центрах по лечению бесплодия, на клинических базах НИИ и кафедр, занимающихся данными проблемами.
План диагностики бесплодия у женщин
1. Сбор анамнеза женщины (соматического, гинекологического и репродуктивного).
2. Общий осмотр (вес, рост, кожные покровы, обследование молочных желез).
3. Гинекологический осмотр.
4. Анализ спермы мужа.
5. Исследование крови: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор.
6. Общий анализ мочи.
7. Комплексное обследование на ЗППП.
8. УЗИ органов малого таза.
9. Кольпоскопия.
10. Гистеросальпингография.
11. Функциональная диагностика деятельности яичников:
Измерение базальной температуры в течение 2-3 месяцев;
Еженедельное проведение гормональной кольпоцитологии;
Ежедневное исследование феномена арборизации слизи;
Для определения диаметра фолликула делают УЗИ на 12-14-16-й день цикла;
В плазме крови определяют уровни эстрогенов, тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ;
На 3-5 день менструального цикла, в середине цикла и во 2 фазе определяют уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче;
2 раза в месяц определяют уровень 17-КС в моче.
12. Гормональные пробы.
13. Применение дополнительных методов исследования по показаниям:
Гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон - сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
Посткоитальный тест Шуварского-Гунера;
Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала в преовуляторные дни (определяются уровни иммуноглобулинов IgG, IgА, IgМ);
Проба Курцрока-Миллера (проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции);
Проба Фриберга (определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации);
Проба Кремера (выявление локальных антител у мужа во время контакта спермы с цервикальной слизью;
Иммобилизационный тест Изоджима;
Иммунологические тесты.
14. Осмотр маммолога, маммография.
15. Рентгенография турецкого седла и черепа.
16. Исследование глазного дна и полей зрения.
18. Лапароскопия.
Сбор анамнеза при женском бесплодии
Обследование страдающей бесплодием женщины начинается с тщательного сбора анамнеза. Первую беседу с пациенткой проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При этом врач должен прояснить такие моменты:
Есть ли у пациентки дети и сколько их на данный момент.
Сколько длится бесплодие.
Сколько беременностей и родов было в прошлом и каков был их исход.
Осложнения после родов и абортов.
Какими методами контрацепции пользовалась женщина и как долго.
Имеются ли какие-то хронические заболевания (проблемы в работе надпочечников, щитовидки, сахарный диабет, туберкулез и др).
Какие медикаменты принимала или принимает (транквилизаторы, психотропные препараты, цитотоксические средства).
Переносила ли операции, связанные с риском спаечного процесса (вмешательства на яичниках, матке и ее трубах, почках, мочевыводящих путях, кишечнике, операция по поводу аппендицита).
Выявлялись ли в прошлом воспаления в малом тазу и передающиеся половым путем инфекции. (Если такие заболевания имели место, необходимо уточнить вид возбудителя и подробности лечения).
Наблюдалась ли галакторея и была ли она связана с лактацией.
Отмечались ли нарушения половой функции, такие как контактные выделения крови, диспареуния.
Какие заболевания шейки матки диагностировались и какая терапия назначалась (консервативная, электрокоагуляция, криовоздействие, лазер).
Также необходимо поинтересоваться образом жизни больной, наличием вредных привычек (курение, пристрастие к спиртному или наркотическим веществам), прояснить влияние производственных, эпидемических и наследственных факторов (выяснить наличие наследственных болезней у родственников пациентки 1 и 2 степени родства).
Большое значение при диагностике женского бесплодия имеет и менструальный анамнез инфертильной женщины (менархе, особенности цикла, нарушения цикла, выделения между менструациями, ощущения во время месячных).
Физикальное исследование у женщин при бесплодии
На этом этапе обследования осуществляют такие диагностические мероприятия:
Измеряют рост пациентки и ее вес.
Подсчитывают индекс массы тела (вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах). Нормальные значения этого показателя от 20 до 26. Если отмечается ожирение (индекс массы превышает значение 30), выясняют, когда появилось ожирение, как быстро развивалось и что могло послужить причиной.
Внимательно изучают состояние кожных покровов (сухая кожа или жирная, влажная), обращают внимание на наличие следов растяжений, угрей. Оценивают характер оволосения. Если есть гипертрихоз, определяют его степень, пользуясь шкалой D. Ferriman, J. Galwey. Выясняют, когда возникло избыточное оволосение.
Осматривают грудные железы, оценивают степень их развития, проводят исследование на предмет выделений из сосков и пальпируемых образований.
Проводят бимануальный гинекологический осмотр, изучают состояние шейки при помощи зеркал, выполняют кольпоскопию.
На этом этапе также необходимо медицинское заключение терапевта о возможности благополучного вынашивания беременности и успешных родов. Если обнаружены признаки психических, эндокринных или каких-либо других заболеваний, пороки развития, то будет необходима консультация профильного врача – психиатра, эндокринолога, генетика и т.д.
Методы лабораторной диагностики при женском бесплодии
Инфекционный скрининг при бесплодии у женщин
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №572н выполняется инфекционный скрининг. Он подразумевает такие мероприятия:
Взятие мазка из шейки для цитологического анализа.
- Мазок на флору из цервикального канала и уретры.
Исследование на степень чистоты влагалища.
Анализ ПЦР на 12 инфекций: хламидиоз , папилломавирусная инфекция , микоплазмоз , уреаплазмоз , трихомониаз , гонорея и др. Для этого берут мазок из цервикального канала.
Применение культурального метода (когда осуществляется посев образцов из влагалища и цервикального канала для изучения флоры и оценки ее чувствительности к антибактериальным препаратам).
Исследования крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Если у пациентки была выявлена одна из упомянутых выше инфекций, потребуется курс этиотропной терапии, за которой следует еще одно (контрольное) обследование. На этом этапе пациентку могут направить на специализированное лечение к иммунологу (при выявлении ВИЧ) или дерматовенерологу (в случае гонореи или сифилиса).
TORCH-комплекс
В TORCH-комплекс входит:
Выявление антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, цитомегаловирусу, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса (1 и 2 тип). Если антитела IgG к краснухе не обнаружились, пациентке необходима прививка.
Гормональный скрининг
Для того чтобы подтвердить или исключить эндокринную природу патологии (ановуляторное бесплодие) в рамках стандартной поликлинической программы обследований выполняют гормональный скрининг. При расстройствах цикла и нарушениях овуляторной функции исследование гормонального фона помогает выявить причину патологии.
Гормональный скрининг включает оценку уровня таких гормонов: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин, эстрадиол, кортизол, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, тиреотропный гормон, дегидроэпиандростерона сульфат, свободный тироксин (на 2-й или 3-й день при нормальном цикле и в любое время в случае нарушенного цикла) и прогестерон (на 21–23-й день цикла).
Если исследования показали отклонения в уровне гормонов, пациентке будет необходима дальнейшая диагностика, направленная на выяснение причин гормонального дисбаланса. На этом этапе могут применяться специализированные инструментальные и лабораторные диагностические методы:
Компьютерная томография зоны турецкого седла.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Гормональные пробы.
Такая диагностика относится к компетенции профильного специалиста – гинеколога-эндокринолога. Этот же врач по результатам обследований определяет схему терапии.
Иммунологические методы диагностики женского бесплодия
Также диагностики бесплодия у женщин прибегают к иммунологическим исследованиям – выявлению антител в образцах из цервикального канала (IgG, IgM, IgA).
Инструментальные методы диагностики бесплодия у женщин
Во время поликлинического обследования страдающих бесплодием пациенток обязательным методом является УЗИ малого таза. Также ультразвуковое исследование рекомендовано для оценки состояния грудных желез и исключения новообразований в них (до 36 лет). При наличии показаний проводят УЗИ щитовидки.
Если имеются подозрения на внутриматочные или трубные причины бесплодия, пациентке проводят гистеросальпингографию (ГСГ). Исследование выполняют в период с 5-го по 7-й день цикла при нормальных менструациях или олигоменорее. Пациенткам с аменореей ГСГ может проводиться в любое время.
При этом диагностические возможности ГСГ при исследовании маточных труб нельзя считать удовлетворительными. Дело в том, что во время изучения проходимости труб наблюдается существенное расхождение результатов (до 50%) ГСГ и лапароскопического исследования, дополненного хромосальпингоскопией с метиленовым синим. А это значит, что диагностировать трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) и полностью прояснить картину трубных изменений можно лишь лапароскопическим методом. Что касается ГСГ, то этот способ является информативным при диагностике внутриматочных заболеваний.
К рентгенологическим методам диагностики при женском бесплодии относятся:
Томография (компьютерная или магнитно-резонансная).
Краниограмма.
Гистеросальпингография.
Маммография (после 36 лет).
Томографию черепа и области турецкого седла выполняют при эндокринном бесплодии, которое связано с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (при низком уровне ФСГ). Этот метод позволяет медикам обнаруживать макро- и микропролактиномы гипофиза. Кроме того, он дает возможность диагностировать синдром пустого турецкого седла.
Если имеются подозрения на хирургическую патологию половых органов, пациентку могут направить на спиральную КТ малого таза. Такое исследование позволяет получить полную информацию о состоянии органов, после чего можно планировать хирургическое вмешательство. Вместо спиральной томографии в подобных случаях допускается и применение МРТ. Однако нужно принимать во внимание, что диагностический потенциал этого метода не так высок, а на получение изображений уйдет больше времени.
На ультразвуковое обследование щитовидно железы направляют пациенток, у которых при эндокринном бесплодии наблюдаются признаки гипо- или гипертиреоза, отклонения в уровне гормонов щитовидки, гиперпролактинемия.
УЗИ надпочечников показано при повышенном уровне надпочечниковых андрогенов и гиперандрогении. В случае необходимости выполняют КТ надпочечников.
Эндоскопическая диагностика при женском бесплодии
Эндоскопическая диагностика предполагает лапароскопию и гистероскопию. Если имеется патология эндометрия, во время процедуры выполняют его биопсию.
Лапароскопия считается наиболее информативным методом при перитонеальных и трубных факторах инфертильности. Более того, она дает возможность корректировать обнаруженные патологии: восстанавливать проходимость труб, разделять спайки, удалять миомы (интрамуральные, субсерозные) и ретенционные образования в яичниках, выполнять коагуляцию эндометриоидных гетеротопий.
К методу гистероскопии прибегают в таких случаях:
Подозрения на внутриматочную патологию по результатам опроса, осмотра и ультразвукового исследования.
Наличие у пациентки дисфункциональных маточных кровотечений, независимо от их интенсивности.
Гистероскопия матки помогает выявить множество различных патологий: полипы, аденомиоз, миоматозные узлы, ГПЭ, эндометрит в хронической форме, синехии, пороки развития, а также присутствие инородного тела. Во время этой процедуры специалист в диагностических целях может выполнить выскабливание цервикального канала и полости матки. Кроме того, под гистероскопическим контролем можно выполнять оперативные вмешательства по поводу различных внутриматочных патологий.
Диагностика полового партнера
Параллельно с обследованием пациентки направляют на диагностику и ее партнера. Это необходимо, для того чтобы исключить вероятность фактора мужского бесплодия. Главное исследование в этом случае - спермограмма . Если анализ показал отклонения в показателях спермы, мужчина в обязательном порядке должен обследоваться у андролога. После этого можно принимать решение о возможных способах решения проблемы (лечение мужчины или ЭКО).
Кроме спермограммы при обследовании мужчин применяют методику МАР-теста (выявление антител к сперматозоидам). Если показатель этого теста превышает 30%, можно говорить о том, что бесплодие мужчины имеет иммунную природу. В таких случаях показано ЭКО или же метод искусственной инсеминации.
Если есть подозрения на одну из хирургических патологий (киста яичника, окклюзия труб, порки развития матки, эндометриоидный или миоматозный процесс, внутриматочные синехии, перитонеальные спайки) пациентку нужно направить специализированное медицинское заведение. Там проведут дальнейшую диагностику, поставят окончательный диагноз и проведут необходимое лечение (хирургическим либо эндоскопическим методом). Подробно диагностика мужского бесплодия расписана в другой статье на нашем сайте.
Если женщина не прошла весь комплекс необходимых исследований, поставить окончательный диагноз невозможно. Следовательно, терапия окажется неэффективной. Важно учесть такой момент: максимальная продолжительность любого консервативного лечения составляет два года (это касается и лечения после хирургических вмешательств по устранению той или иной гинекологической патологии). Если после двухлетней терапии беременность не наступает, женщину направляют без промедления в центр ВРТ. Откладывать посещение центра не стоит еще и потому, что возраст пациентки (от 35 лет) может затруднить успешное применение подобных методик. Нужно помнить: у бесплодных женщин этой возрастной категории этап терапии, предполагающий применение методик, направленных на восстановление естественной способности к зачатию (поликлинический этап), должен быть исключен вообще.
Перед тем, как обсудить обследование при бесплодии, следует понять что такое и кто подлежит обследованию.
По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 8-17% семейных пар, а именно 60-80 млн. человек страдают бесплодием (до 17 семейных пар из 100 без помощи специалистов не способны иметь детей).
Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной совместной половой жизни без использования контрацептивных средств у супружеской пары, где женщине до 35 лет — в течение 12 месяцев; где женщине более 35 лет — в течение 6 месяцев; где женщине более 40 лет – в течение 3 мес.
Форм бесплодия, как и причин его вызывающих, множество. Различают женское бесплодие, мужское бесплодие, сочетаное бесплодие (мужское + женское) или комбинированное, бесплодие, обусловленное несовместимостью супругов. Иногда причину бесплодия выявить не удаётся, в таких случаях говорят об идиопатическом бесплодии или бесплодии неясного генеза.
Бесплодная пара — Обследование при бесплодии
При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по специально разработанному протоколу или алгоритму, конечной целью которого является определение причины бесплодия. Тщательность обследования супружеской пары и точность установленного диагноза во многом предопределяют эффективность проводимого лечения.
Обследование при бесплодии — мужчина
Если у супружеской пары есть подозрение на бесплодие, то в первую очередь, обследовать следует мужчину. Обследование начинают с проведения спермограммы. Спермограмма позволяет оценить способность мужчины к оплодотворению, исходя из патологических изменений, обнаруженных в спермограмме определяются с тактикой дальнейшего обследования. При необходимости проводят дополнительные методы обследования, такие как гормональные тесты, УЗИ и т.д.
Обследование при бесплодии — женщина
Обследование женщин при бесплодии должно занимать не более 2-х месяцев (менструальных циклов). Необходимо провести тщательный анализ анамнестических данных (чем болела, начало полового созревания, регулярность менструального цикла и т.д.), собирать подробную информацию о проводимом ранее лечении. После сбора анамнеза и проведения гинекологического осмотра, следует определиться с дальнейшей тактикой обследования.
Чтобы выбрать адекватный эффективный метод лечения бесплодия крайне важно определить состояние овариального резерва, от данной информации будет во многом зависеть дальнейшая тактика лечения супружеской пары. Состояние овариального резерва крайне информативно в плане определения оптимального количества времени, которое возможно предоставить для проведения консервативных и оперативных мероприятий до того момента, если вознткнут показания к проведению вспомогательных репродуктивных технологий. Для определения овариального резерва необходимо проведение УЗИ и проведения анализа крови на гормоны (ФСГ, АМГ, ингибин В).
С помощью УЗИ определяют также состояние матки (наличие миоматозных узлов и т.д.), эндометрия (патологию полости матки и адекватность трансформации эндометрия), яичников (наличие кист и т.д.), состояние других органов малого таза, а также состояние щитовидной железы. При проведении фолликулометрии (динамическое наблюдение за ростом фолликула) оценивают параметры эндометрия и параметры фолликулярного роста, определяют время наступления овуляции.
В плане обследования проводится, в большинстве случаев, оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки (гистероскопия).
Для исследования функции яичников и других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников) проводится исследование гормонов в крови.
При сложных или сомнительных формах бесплодия проводят диагностическую лапароскопию с целью осмотра маточных труб, матки, выявления очагов эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и, в случае необходимости, хирургического лечения обнаруженной патологии.
Обследование при бесплодии – бесплодная пара
Для определения совместимости супругов иногда назначается -посткоитальный тест и определение антиспермальных антител.
При необходимости назначается генетическое обследование у генетика - определение кариотипов супругов.
Больной вопрос
В повседневной работе практического врача регулярно приходится встречаться с обращениями за помощью со стороны бесплодных супружеских пар. Этот больной вопрос давно уже вышел за рамки медицинских проблем. Есть все основания сегодня считать проблему бесплодного брака серьёзной социально-демографической проблемой.
Если обратиться к истории, у всех народов рождение детей, плодовитость супругов считалось высшим благословением и было признаком счастья и удачи в семье. Во многих странах третьего мира, а также в странах с определёнными религиозными традициями, многодетные семьи были и остаются нормой социальной жизни. Одновременно, в большинстве стран западной Европы, а также в США, Канаде и в России отмечается резкое снижение рождаемости и преобладание бездетных и малодетных семей, что связано с прогрессивным развитием контрацепции и изменением социальных приоритетов. В итоге, мы наблюдаем, на фоне увеличения продолжительности жизни в развитых странах, снижение естественного прироста населения и смещение возрастной демографической структуры в сторону преобладания населения предпенсионного и пенсионного возраста.
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая рождение потомства, и гармонии в психосексуальных отношениях в семье (определение ВОЗ). В демографии существует такое понятие, как «бездетный брак», который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак.
Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года, если возраст супруги не превышает 35 лет, и в течение 6 месяцев при возрасте супруги старше 35 лет. (ВОЗ, 2009)
Согласно определению ВОЗ, бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. Число бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, является критическим уровнем.
Общие принципы обследования не разработаны
Причиной бесплодия, согласно статистическим данным, в 35% случаев является так называемый «женский фактор», в 24% — «мужской фактор», в 13% — другие причины и в 28% причину бесплодия установить не удаётся. В ряде случаев имеется одновременно несколько причин бесплодия
Перечень возможных обследований бесплодной пары велик, но, до настоящего времени, не разработаны общие принципы, которым надо следовать в процессе выяснения причин бесплодия. Единого консенсуса по обследованию бесплодной пары в мире не существует.
Напомню, что консенсусом называется добровольное соглашение всех врачей, занимающихся данной проблемой, о работе с пациентами по единому выработанному протоколу, а также определение единых нормативов и прогностических критериев.
Тем не менее, существуют определённые алгоритмы обследования бесплодных пар, представленные в Evidence based recommendations (Рекомендации ВОЗ, Национальные и международные клинические рекомендации), материалах Кохрейновской библиотеки (Cochrane Library), ЕВМ-изданиях и сетевые ЕВМ-ресурсах (например, Journal of Evidence Based Obstetrics and Gynecology, Society for Reproductive Medicine, RESOLVE: The National Infertility Association). Принимая их за основу, удаётся реально оптимизировать сроки обследования бесплодной пары и назначить оптимальное лечение для достижения результата: зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка.
Основные принципы работы с бесплодной парой таковы:тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные тесты и дополнительные исследования.
Остановлюсь теперь подробнее на каждом из этих положений.
Сбор анамнеза включает опрос по следующим позициям:
-Половая жизнь: длительность, частота, регулярность, предыдущая контрацепция.
История фертильности.
Перенесённые заболевания, операции, травмы.
Лекарственный анамнез.
Менструальный анамнез.
Факторы риска.
Привычные интоксикации.
Осмотр женщины включает:
-Оценку телосложения (рост, пропорции, ИМТ).
Признаки гиперандрогенемии.
Осмотр молочных желёз (развитие, изменения, галакторея).
Осмотр гениталий (развитие, размеры клитора).
Осмотр мужчин включает
:
-Телосложение.
Волосяной покров.
Развитие гениталий.
Признаки гипоандрогенемии.
Варикоцеле.
Диагностические тесты при бесплодии могут быть разделены на три уровня, по их корреляции с вероятностью беременности.
I уровень
(тесты, результаты которых сильно коррелируют с вероятностью беременности)
Исследование спермы
Исследование проходимости труб
Исследование наличия овуляции
II уровень
(тесты, результаты которых слабо коррелируют с вероятностью беременности)
Пенетрационные тесты
Посткоитальный тест
Определение антиспермальных антител
III уровень
(тесты, результаты которых не коррелируют с вероятностью беременности)
Исследование эндометрия
Выявление варикоцеле
Тесты на хламидиоз
При этом обследование мужчины фактически сводится к оценке спермограммы, в то время как обследование женщины разнопланово и сложно.
«Мужской фактор»
Тест №1 при обследовании мужчины – спермограмма, причем, если необходимы повторные исследования, желательно проводить их в одной и той же лаборатории.
Показатели анализа эякулята стандартизируются ВОЗ и указываются в публикациях ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаимодействию сперматозоидов и слизистой шейки матки (5-е издание, 2010 г.). Достигнут консенсус о том, что современная сперматология должна следовать последним рекомендациям ВОЗ, без каких-либо исключений.
Нижняя граница стандартных показателей эякулята (5 центилей (процентилей) * с доверительным интервалом 95%).**
| Критерии ВОЗ, 2010 | Нижняя граница показателя |
| Объем эякулята, мл | 1,5 (1,4–1,7) |
| Общее количество сперматозоидов (10**6 в эякуляте) | 39 (33–46) |
| Концентрация сперматозоидов (10**6 в мл) | 15 (12–16) |
| Подвижность – поступательные (категория а) и непоступательные движения (категория в),% | 40 (38–42) и более подвижных сперматозоидов (категория а+в) |
| Сперматозоиды с поступательным движением, % | 32 (31–34) |
| Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), % | 58 (55–63) |
| Морфология – нормальные формы, % | 4 (3–4) |
Другие пороговые значения, определенные консенсусом
| pH | > 7,2 |
| Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10**6/мл) | < 1 |
| MAR-тест – подвижные сперматозоиды, покрытые антителами, % | < 50 |
| Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезированными частицами, % | < 50 |
| Содержание цинка в эякуляте, нмоль/эякулят | > или =2,4 |
| Содержание фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят | > или =13 |
| Содержание нейтральной α-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят | > или =20 |
| MAR-тест
– Mixed Antiglobulin Reaction.
*Процентиль (центиль) – процент испытуемых из выборки стандартизации, которые получили равный или более низкий балл, чем балл данного испытуемого. **В последнем, 5-м, издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen» изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев по группам а, b, c, d. Вместо этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением, непрогрессивным движением и неподвижных сперматозоидов. |
Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели эякулята находятся в пределах нормативных показателей, то достаточно выполнения одного теста. При выявлении отклонений, рекомендуется повторить исследование в течение недели. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2-х показателей, то это является показанием к обследованию у андролога.
Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормативных показателей эякулята:
олигозооспермия : < 15 млн сперматозоидов в 1 мл;
астенозооспермия : < 32% подвижных сперматозоидов;
тератозооспермия : < 4% сперматозоидов нормальной формы.
Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТ-синдрома (< 1 млн сперматозоидов/мл), как при азооспермии, отмечается высокая частота обструкции семенных путей и/или генетических аномалий.
Если в ходе исследования количество нормальных сперматозоидов превышает 30% — вероятность зачатия высокая, если ниже 30% — низкая. Кроме того, в ходе данного исследования проводится подсчет количества идеальных форм сперматозоидов. При этом, если такие сперматозоиды составляют 4% и более – прогноз для зачатия благоприятный, если ниже 4% — неблагоприятный.
Причины мужского бесплодия
Первичный гипогонадизм:
Радиация
Травма яичек
Варикоцеле
Аномалии развития
Генетические аномалии
Нарушения транспорта спермы:
Патология семявыносящих протоков
Эректильная дисфункция
Ретроградная эякуляция
Вторичный гипогонадизм:
Аденома гипофиза
Инфильтративные заболевания (туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз)
Черепно-мозговые травмы
Лекарственный генез:
Антиандрогены
|
Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушениями сперматогенеза (< 10 млн сперматозоидов/мл), при планировании оплодотворения in vitro путем внутрицитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ). |
| Мужчинам с синдромом Клайнфельтера может понадобиться применение андрогензаместительной терапии. |
| Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, которым была выполнена биопсия яичка с целью выделения сперматозоидов, в последующем нуждаются в длительном наблюдении эндокринолога. |
| Мужчинам с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (< 5 млн сперматозоидов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq. |
| Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока (билатеральное отсутствие семявыносящего протока, унилатеральное отсутствие семявыносящего протока), важно исключить наличие у него и партнерши мутаций гена, вызывающего муковисцидоз (CFTR). |
| Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых при клиническом или генетическом обследовании были найдены генетические дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями генов наследственных болезней. |
Таблица №1 Алгоритм обследования мужчин с бесплодием
Женский фактор
Причины женского бесплодия разнообразны. Установлено, что в 40% случаев это нарушения овуляции; в 30% случаев – так называемый, трубный фактор; в 17% — эндометриоз; в 3% — аномалии матки и в 10% случаев – другие причины. Риск бесплодия увеличивается с возрастом женщины. Установлены и дополнительные факторы риска женского бесплодия: стресс, неполноценное питание, курение, алкоголь, наркотики, хронические болезни, ожирение, дефицит веса, кофеин, физические перегрузки.
Женская фертильность начинает снижаться после достижения 20-летнего возраста
После 35-ти лет фертильность снижается резко. Женщина имеет с рождения определённый запас яйцеклеток: возраст яйцеклеток равен возрасту женщины.
Алгоритм обследования женщины с бесплодием отражен в таблице № 2.
Таблица № 2
Трубный фактор: нарушения проходимости и перистальтики труб является частой причиной женского бесплодия. Но его выявление достаточно травматично для женщины. Поэтому обследование на предмет «трубного фактора» имеет смысл проводить после исключения других возможных причин бесплодия. Причинами «трубного фактора» могут быть: эндометриоз, миомы матки, аномалии развития, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечная болезнь.
Эндокринные нарушения, приводящие к бесплодию, выявляются весьма часто. Их коррекция, в большинстве случаев, позволяет восстановить фертильность женщины. К эндокринным причинам бесплодия относятся гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения тиреоидной функции, врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Кушинга, синдром поликистозных (инсулинорезистентных) яичников (СПКЯ).
СПКЯ встречается достаточно часто, но постановка этого диагноза требует серьёзного обследования пациентки. Диагноз СПКЯ, по сути, является диагнозом исключения. Т.е., после исключения всех остальных возможных причин бесплодия, этот диагноз может быть поставлен, при условии наличия любых двух критериев из трех следующих:
1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии,
3. Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования. (Таблица №3)
Таблица № 3 Постановка диагноза СПКЯ
| СПКЯ– это диагноз исключения | других эндокринопатий |
| Гиперандрогенные состояния | Главные “маркеры” |
| 1. Идиопатический гирсутизм | Гипертрихоз + “мужской анамнез” а |
| 2. Неклассический вариант ВДКН | 17-оксипрогестерон б |
| 3. Гиперпролактинемический гипогонадизм | Пролактин |
| 4. Первичный гипотиреоз | ТТГ |
| 5. Вирилизирующие опухоли | Клиника в + “объем” Н/Я г |
| 6. Тотальный гиперкортицизм | Клиника д + кортизол |
Примечание.
а – родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии;
б – дискриминационный порог выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л);
в – вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония);
г – при визуализации надпочечников и яичников;
д – “кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии,геморрагии, остеопороз.
Лабораторные исследования при дифференциальном диагнозе СПКЯ:
— Анализ крови на ТТГ, пролактин (день менструального цикла (МЦ) не имеет значения)
— Анализ крови на 17-ОПГ на 3-4 день МЦ, рано утром
— Анализ на кортизол в суточной моче
— Анализ крови на ФСГ
— Анализ крови на ЛГ
Повышение ЛГ при СПКЯ отмечается у 50-95% пациенток. При этом повышен «гонадотропный индекс»: ЛГ/ФСГ > 2.
(Оценка данного маркера-индикатора предлагается в качестве необязательного вторичного критерия в диагностически неясных случаях, особенно у худых пациенток с аменореей, а также с исследовательской целью в научных проектах.)
Патогенез СПКЯ отражен в таблице №4.
Таблица №4
Важно отметить, что соблюдение алгоритма обследования бесплодной пары позволяет в максимально короткие сроки установить причину бесплодия и начать лечение. Следует помнить, что при выявлении причин бесплодия время работает против нас!
